全国医院工作条例

1 / 58全国医院工作条例第一方面 行政管理方面制度一、医院领导干部深入科室制度1、经常深入科室调查研究医院领导干部要经常深入所分管的科室调查研究直接掌握情况抓好典型协助总结推广先进经验。深入科室重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。院领导要参加部分业务实践如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2、医院领导行政查房医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加深入到一线科室重点检查医疗、护理、科技、教2 / 58学、后勤保障等方面的工作情况听取病员和临床科室职工的意见和要求发现问题及时解决。行政查房前相关职能科室要到基层了解情况听取意见反映作好准备。每次查房要确定主题围绕主题展开。行政查房所涉及的内容需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈并在下一次查房时作汇报。3、领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作医院领导班子集体至少每季度一次专题研究医疗质量与安全管理的工作会议并有记录文件。紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标对存在的不良事件与缺陷要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见形成良好的医院安全文化氛围。每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议以及不同层次多种形式的工作会议。3 / 58二、会议制度1、院办公室会由院长主持、副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次传达上级指示、研究和安排工作。2、院周会由正、副院长主持、科主任、负责人、护士长及各科负责人参加。每周一次、传达上级指示、小结上周工作、布置本周工作。3、科主任会由正、副院长主持、科、室、主任或负责人参加、汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4、科周会由科室正、副主任主持、病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次、传达上级指示、研究和安排本周工作。5、科务会由科室正、副主任主持全科人员参加。每月一次、检查各项制度和工作人员职责的执行情况、总结和布置工作。4 / 586、护士长例会由护理部正、副主任或正、副总护士长主持、各科室、病区护士长参加。每周一次、总结上周护理工作、布置本周护理工作。7、门诊例会由医务科或门诊部正、副主任主持?有在门诊工作的各科负责人参加、每月一次、研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题、协调各科工作。8、晨会由病房负责医师或护士长主持全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开进行交接班听取值班人员汇报解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题布置当日工作。9、住院患者座谈会由病房护士长或指定专人召开患者代表参加。院每季一次科室一般每月一次听取并征求住院病员及家属的意见相互沟通增进了解和信任改进工作。10、医、护、技联席会议由业务院长主持相关职能管理与医疗、护理、医技科室主任或负责人参加汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷提出整改与协调的意见与措施.5 / 58三、请求报告制度凡有下列情况?须及时向院领导或有关部门请求报告1、 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。4、 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。6、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时。7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。6 / 588、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。9、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。10、国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。四、院总值班制度1、院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜及时传达、处理上级指示和紧急通知签收重要文件承接未办事项，负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。2、三级医院及二级甲等医院根据医疗救治危重病人工作量需要可在夜间及节假。日增设医疗总值班由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3、总值班应掌握全院重患情况对病危患者要到床前了解病情及治疗监护情况?调处理有关会诊抢救问题掌握外转病人的情况了解转诊原因根据规定做出决定做好记录交班时报医疗管理部门和业务副院长。7 / 584、医院要确定总值班人员的职责与权限做好值班记录认真交接班不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组每年至少开会四次。2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务提高卫生与健康意识增进服务人群的身体健康素质3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生?五、四?制认真执行隔离消毒制度搞好污水、污物、垃圾处理?止污染和交叉感染。4、坚持突击与经常相结合建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度节假日大搞突击卫生运动。5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比、定期公布检查结果。6、有计划地植草、种树美化环境。8 / 587、认真做好环境保护工作，按国家规定对?三废废水、废气、废渣进行无害化处理。六、病历管理制度1、医院应加强病历管理严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定等法规保证病历资料客观、真实、完整?禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、医院必须设置专门部门或者配备专、兼职人员负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。3、对病历应有适宜的编号系统病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4、医院要求医师按照病历书写基本规范试行的规定书写病历并加强病历的内涵质量管理重点是住院病历的环节质量监控为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支9 / 58持。5、病员出院死亡时由医师按规定的格式填写首页后由病案管理人员在出院死亡后 24 至 72 小时内回收病历并注意检查首页各栏及病历的完整性不得对回收的病历进行任何形式修改同时要做好疾病与手术名称的分类录入依序整理装订病历并按号排列后上架存档。6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历、借阅病案要办理借阅手续按期归还应妥善借用病历保管和爱护不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外其它；院外单位一般不予外借持介绍信、经医疗管理部门核准、可以摘录病史。7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位病历封存或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例 、 医疗机构病历管理规定等法规的规定。10 / 588、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9、住院病历原则上应永久保存门诊病历至少保存 15 年；住院病历至少保存 30 年涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。10、二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于 150 专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于 1300。七、医疗统计制度1、医院必须建立和健全登记、统计制度。2、各种医疗登记?填写完整、准确、字迹清楚并妥善保管。临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记并按时填报病员流动日报。11 / 58门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。3、医疗质量统计至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症以及医技科室工作数量、质量等。4、医院应根据统计指标、定期分析医疗效率和医疗质量、从中总结经验；发现问题改进工作。5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作、按期完成各项统计报表、经领导审阅后上报卫生行政部门。6、 医院应逐步做到通过医院信息 HS 系统进行统计工作。卫生部医管司修订医院工作制度与人员岗位职责我部于 1982 年 4 月 7 日、1992 年 3 月 7 日分别下发的医院工作制度 、 医院工作人员岗位职责和医院工作制12 / 58度的补充规定 ，在相当长的时期内对全国各级医院规范管理，提高医院管理科学化、制度化、规范化水平起到了极大的促进作用。近年来，随着医疗卫生事业的发展，经初步统计，我部先后制订或修订近百项有关医院管理的规章制度。制度过多，制度之间缺少整合，部分制度缺乏可操作性等问题造成了许多制度形同虚设。同时，各级医院内部也存在着一些因制度不明而带来的问题。如，岗位职责不明确，岗位设置不够科学合理，规章制度建设无据可循。这些问题已经影响到医院内涵建设的提升，阻碍了医院的发展。因此，修订完善医院工作制度与人员岗位职责是卫生主管部门对医院进行科学管理、制度管理、人文管理的必然要求。为适应我国医疗事业发展的新形势和新需要，进一步规范全国医院管理和运行秩序，根据执业医师法 、 医疗机构管理条例和护士条例等有关法律、法规，借鉴吸收近年来国内外医院管理实践中的新经验和新成果，结合当前医药卫生体制改革中心任务，公立医院改革的重点工作以及医政和医疗服务监管等文件要求，卫生部医管司组织专家对医院工作制度 、 医院工作人员职责和医院工作制度的补充规定进行修13 / 58订，形成了全国医院工作制度与人员岗位职责 。 修订后的医院工作制度与人员岗位职责共收录医院工作制度 138 项，人员岗位职责 107 项，其中新增工作制度 85项，新增岗位职责 29 项，较全面的反映了近 30 年来我国医院管理理念的发展成果。适用于不同等级、类别的医院，对推动公立医院改革，提高医院管理水平，促进医院管理系统化、制度化、规范化建设具有较强的指导意义。当然，随着时代的进步和现代工作的特点与运行规律，我们将会对现行的规章制度，继续作出必要的修改、调整、补充，使其日趋完善，更具指导与激励作用。修订后的医院工作制度与人员岗位职责近日将由人民卫生出版社正式出版发行。全国医院工作制度与人员岗位职责行政管理目 录一、医院领导干部深入科室制度14 / 58二、会议制度三、请示报告制度四、院总值班制度五、卫生工作制度六、病历管理制度七、医疗统计制度八、医学图书管理制度九、进修工作制度十、入、出院工作制度十一、住院处工作制度十二、探视、陪伴制度15 / 58十三、挂号工作制度十四、医院职工培训制度十五、社会监督制度十六、医德教育和医德考核制度十七、逐级技术指导制度十八、档案管理制度十九、信息部门管理制度二十、医院应急管理制度/预案二十一、卫生技术人力资源管理制度二十二、医院各种标示管理制度二十三、消防与安全管理制度16 / 58二十四、投诉处理管理制度二十五、医院信息公示制度二十六、员工意外伤害管理制度 二十七、医院依法维护病人权利的制度二十八、患者知情同意告知制度二十九、医师外出会诊管理制度三十、医院院务公开制度行政管理方面制度30 项一、医院领导干部深入科室制度1.经常深入科室调查研究医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。17 / 58深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2 医院领导行政查房医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必18 / 58须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度1. 院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。19 / 582. 院周会：由正、副院长主持，科主任、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3. 科主任会：由正、副院长主持，科主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4. 科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5. 科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6. 护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科全国中医医院工作条例? 发文单位： 卫生部20 / 58? 文号：None? 颁布日期：1982-05-19? 执行日期：1982-05-19? 发布时效：? 效力级别：部门规章第一章 总 则第二章 组织体制第三章 医疗工作第四章 教学科研第五章 管理工作第六章 思想政治工作21 / 58第一章 总 则第一条 中医医院是运用中医中药防治疾病，保障人民健康的社会主义医疗卫生事业单位，必须贯彻执行党的卫生工作方针和中医政策，为社会主义现代化建设服务。第二条 中医医院必须以医疗工作为中心，结合医疗搞好教学和科学研究，成为继承发扬中医药学，培养中医药人才的基地。第三条 中医医院的技术队伍由中医、中药和其它卫生科技人员所组成，中医中药人员应占医药人员的多数。各类人员要互相学习，团结协作，共同为发展中医药学做出贡献。第二章 组织体制第四条 中医医院实行党委领导下的院长负责制。党委贯彻执行党的方针、政策，做好党的建设和思想政治工作。院长负责全院的业务、行政工作，副院长协助院长分管相应的工作。根据减少层次的原则实行院和科室两级领导。院22 / 58一级设置精干有力的办事机构。科室实行科主任负责制。第五条 中医医院的院级领导应主要由德才兼备，热爱中医事业，坚决执行中医政策，有组织管理能力，年富力强的中医药人员担任。业务科室领导一般应由德才兼备、致力中医事业的中医药人员担任。第六条 中医医院是中医综合性医院，其业务科室设置和病床分配比例，可根据中医专科的特色和各自的规模、任务、特长及技术发展情况确定。科室设置力求齐全。科室设置与撤销，应报请卫生行政主管部门批准。各地应重视中医专科建设，有条件的，要根据技术专长，开办中医专科医院。第七条 中医医院的编制，可按病床与工作人员一比一点四至一比一点八计算。病床数与门诊量按一比三计算，每增减一百门诊人次，可增减六至八人，或比同级西医综合医院的编制高百分之十五至百分之十八，以保证中医、中药、临床、科研工作的需要。23 / 58中医医院各类人员的比例：行政工勤、卫生技术人员的比例，可参照西医综合医院组织编制的比例。根据中医医院特点，医生和药剂人员，要高于西医综合医院的比例，护理人员可低于西医综合医院的比例。在医生和药剂人员中，中医、中药人员要占绝对多数。第三章 医疗工作第八条 中医医院的医疗工作必须以四诊八纲，理、法、方、药，辩证论治为指导，并积极采用现代科学技术，不断提高诊治水平。要建立体现中医辩证论治特色的病历，并把病历书写作为中医技术考核的一项重要内容。第九条 要加强门诊工作，组织有经验的中医参加门诊，并根据本院技术特长开设专科门诊。要简化手续，方便病人就诊。重视疑难病和基层转诊病人的诊治，不断提高门诊医疗、服务质量。第十条 地以上中医医院，要开设急诊室，县中医医院，要积极创造条件开设急诊室。要努力继承挖掘中医治疗急重症的经验，积极研制抢救急重症的中药制剂，逐步制定中24 / 58医治疗急重症的常规。第十一条 要根据中医特点加强病房建设。病房逐步实行住院医师、主治医师、主任医师三级负责制或住院医师、主治医师两级负责制。住院病人应有固定的医师负责管理，定期组织有经验的老中医查房、会诊，指导疑难、危急病症的诊治。第十二条 中医医院的护理工作，要在努力发掘中医药学护理知识的同时，吸收西医护理的长处，要进行辩证论护，护士交班日志逐步用中医病名和术语。各级护理人员都要努力学习中医护理知识，提高护理水平，逐步制定具有中医特点的常见病和急重症的护理常规。根据医院条件，护理工作逐步实行护士、护士长、科护士长三级负责制，或护士、护士长两级负责制。护理人员要严格执行医嘱和各项规章制度。要重视中医的食养疗法，改善病人膳食，配合临床治疗。第十三条 要建立和办好中药房。加强中药管理，保证药品质量，严格执行中药炮制规范、煎熬操作规程、配方复核25 / 58和药库保管等制度，防止虫蛀鼠咬、霉烂变质，严禁采购、使用伪劣中药。毒、麻药品必须专人管理，确保安全。贵重药品要建立健全保管、领发制度。对危急病人的抢救用药，要设法保证，及时供给。要制订保证质量和提高中医疗效的煎药操作规程、规范，配备适合中药煎剂所需的设备和器具。 要加强对制剂室的领导，配备水平较高的技术人员和相应的设备，各种制剂都要遵守制剂规范，加强药检工作，确保药品质量。要积极恢复传统急救的中药制剂品种，满足急重症治疗的需要。要积极创造条件，在保证中药疗效的前提下改革中药剂型，研制安全有效的药品，适应临床和科研工作的需要。第十四条 中医医院根据继承发扬中医药学的需要，应配备现代科学仪器，对中医专科和科研所需要的仪器设备，应优先配备。第十五条 大力开展卫生预防工作，积极宣传普及中医预防疾病的知识，搞好医院的环境和饮食卫生，对有毒、有害和有传染的污水、污物，必须经过无害化处理。要认真发掘整理中医药学在卫生、消毒、预防上的宝贵经验。发现传染病人，要做好消毒隔离，妥善处理，及时报告疫情。26 / 58积极开展计划生育的宣传，努力发掘运用中医中药节制生育的有效方法。第四章 教学科研第十六条 中医医院要承担中医学院学生的见习、实习和卫生行政部门安排的中医药人员进修的任务。中医学院附属医院要按照教学大纲要求，完成教学任务。第十七条 中医医院要制订培养中医、药、护和各类技术人员的规划，明确要求，落实措施，建立一支又红又专的中医、药、护队伍。对基础理论较差，临床经验不足的中医药师，要分别情况，对他们进行医古文、经典著作、各家学说、著名医案的学习；对基础理论较好，临床经验丰富的主治中医师及中医药师，要提倡他们在全面掌握中医药理论的基础上，选定一部经典著作、一家中医学说或一个病种定向发展，并为之创造条件；对主任、副主任中医药师，要支持他们进行理论研究，总结学术经验，著书立说，带好接班人。27 / 58对其他各类医技人员，都要提高本专业的技术水平，为继承发扬中医药学服务。第十八条 中医医院要积极开展以提高医疗护理水平为主的科研工作，要加强中医文献的整理研究，收集有效单方、验方，经过临床验证，推广应用。要重视少数民族地区的民族医药整理研究工作。有条件的中医医院要设实验室，进行中医药基础理论的研究。要逐步总结制订临床诊断、疗效观察的客观指标。要贯彻执行“双百方针” ，建立学术委员会或学术小组，协助院领导管理全院学术研究工作，制订学术活动规划，开展院内外学术交流，鉴定科研成果，做好对技术人员的考核、定职和晋升工作。第五章 管理工作第十九条 要按上级卫生行政部门规定的任务，结合本院具体情况，制订长远发展规划和年度计划，并积极采取有力措施付诸实施。院领导要经常深入科室，业务院长要用一定时间坚持临床，28 / 58掌握全院医疗业务动态，及时解决存在的问题，做好人员统一指挥和设备的统一调度，建立正常的工作秩序，使各项工作顺利进行。党政干部为了有效地做好思想政治工作，保证党的方针、政策的贯彻执行，要努力学习业务和科学管理知识。第二十条 中医医院业务技术人员的补充，主要是医药院校毕业生和出师合格的中医学徒，不得安插未经专业训练的人员。对现有从事业务技术工作而又未经训练的人员，通过培训，经技术考核仍不合格者，要逐步予以调整。对业务技术人员要建立技术档案，定期进行考核，做到合理使用。保证他们每周至少有六分之五的时间从事业务技术工作。对有名望的技术骨干，不要过多安排非业务性活动。第二十一条 按中医医院的特点，建立健全以岗位责任制为中心的各项规章制度，明确各级各类人员职责，使各项工作逐步做到制度化、程序化、规格化。要预防和减少医疗差错事故，一旦发生事故，必须采取严29 / 58肃认真、实事求是的态度，积极查明原因，吸取教训。在鉴定医疗事故时，要以中医理、法、方、药，辩证论治为依据，采取同行鉴定的办法。第二十二条 要根据中医特点，建立健全医疗统计制度，按中医标准经常研究诊断符合率、治愈率、病床使用率、病床周转次数、平均住院日、门诊人次等指标变化，分析原因，改进工作，不断探讨适用于中医医院特点的统计指标。要加强病案图书管理和科技情报工作，做到集中存放，专人负责，科学管理，并逐步制定统一的中医疾病分类管理办法，达到综合利用。第二十三条 加强仪器设备管理，对大型、贵重、精密仪器要确定专人负责，建立管理档案，严格执行使用保养和定期检查维修的制度，防止积压浪费和损坏，实行专管共用，充分发挥效能。同时，要重视常规器材的配备、保管、维修和更新。第一方面 行政管理方面制度30 / 58一、医院领导干部深入科室制度?1、经常深入科室调查研究医院领导干部要经常深入所分管的科室调查研究直接掌握情况抓好典型?助总结推广先进经验。深入科室?点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。院领导要参加部分业务实践?查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2、医院领导行政查房医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加深入到一线科室重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障等方面的工作情况?取病员和临床科室职工的意见和要求发现问题及时解决。行政查房前相关职能科室要到基层了解情况听取意见反映31 / 58作好准备。每次查房要确定主题围绕主题展开。行政查房所涉及的内容需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈并在下一次查房时作汇报。3、领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作医院领导班子集体至少每季度一次专题研究医疗质量与安全管理的工作会议并有记录文件。紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标对存在的不良事件与缺陷要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见?成良好的医院安全文化氛围。每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度?1、院办公室会由院长主持、副院长、机关各科负责人和有32 / 58关人员参加。每周一次传达上级指示、研究和安排工作。2、院周会由正、副院长主持、科主任、负责人、护士长及各科负责人参加。每周一次、传达上级指示、小结上周工作、布置本周工作。3、科主任会由正、副院长主持、科、室、主任或负责人参加、汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4、科周会由科室正、副主任主持、病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次、传达上级指示、研究和安排本周工作。5、科务会由科室正、副主任主持全科人员参加。每月一次、检查各项制度和工作人员职责的执行情况、总结和布置工作。6、护士长例会由护理部正、副主任或正、副总护士长主持、各科室、病区护士长参加。每周一次、总结上周护理工作、33 / 58布置本周护理工作。7、门诊例会由医务科或门诊部正、副主任主持?有在门诊工作的各科负责人参加、每月一次、研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题、协调各科工作。8、晨会由病房负责医师或护士长主持全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开进行交接班听取值班人员汇报解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题布置当日工作。9、住院患者座谈会由病房护士长或指定专人召开患者代表参加。院每季一次科室一般每月一次听取并征求住院病员及家属的意见相互沟通增进了解和信任改进工作。10、医、护、技联席会议由业务院长主持相关职能管理与医疗、护理、医技科室主任或负责人参加汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷提出整改与协调的意见与措施.三、请求报告制度34 / 58凡有下列情况?须及时向院领导或有关部门请求报告1、 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。4、 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。6、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时。7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。35 / 589、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。10、国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。四、院总值班制度1、院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜及时传达、处理上级指示和紧急通知签收重要文件承接未办事项，负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。2、三级医院及二级甲等医院根据医疗救治危重病人工作量需要可在夜间及节假。日增设医疗总值班由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3、总值班应掌握全院重患情况对病危患者要到床前了解病情及治疗监护情况?调处理有关会诊抢救问题掌握外转病人的情况了解转诊原因根据规定做出决定做好记录交班时报医疗管理部门和业务副院长。4、医院要确定总值班人员的职责与权限做好值班记录认真交接班不得擅自离开岗位。36 / 58五、卫生工作制度1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组每年至少开会四次。2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务提高卫生与健康意识增进服务人群的身体健康素质3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生?五、四?制认真执行隔离消毒制度搞好污水、污物、垃圾处理?止污染和交叉感染。4、坚持突击与经常相结合建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度节假日大搞突击卫生运动。5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比、定期公布检查结果。6、有计划地植草、种树美化环境。7、认真做好环境保护工作，按国家规定对?三废废水、废气、废渣进行无害化处理。37 / 58六、病历管理制度1、医院应加强病历管理严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定等法规保证病历资料客观、真实、完整?禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、医院必须设置专门部门或者配备专、兼职人员负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。3、对病历应有适宜的编号系统病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4、医院要求医师按照病历书写基本规范试行的规定书写病历并加强病历的内涵质量管理重点是住院病历的环节质量监控为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。5、病员出院死亡时由医师按规定的格式填写首页后由病案38 / 58管理人员在出院死亡后 24 至 72 小时内回收病历并注意检查首页各栏及病历的完整性不得对回收的病历进行任何形式修改同时要做好疾病与手术名称的分类录入依序整理装订病历并按号排列后上架存档。6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历、借阅病案要办理借阅手续按期归还应妥善借用病历保管和爱护不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外其它；院外单位一般不予外借持介绍信、经医疗管理部门核准、可以摘录病史。7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位病历封存或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例 、 医疗机构病历管理规定等法规的规定。8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。39 / 589、住院病历原则上应永久保存门诊病历至少保存 15 年；住院病历至少保存 30 年涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。10、二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于 150 专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于 1300。七、医疗统计制度1、医院必须建立和健全登记、统计制度。2、各种医疗登记?填写完整、准确、字迹清楚并妥善保管。临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。40 / 583、医疗质量统计至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症以及医技科室工作数量、质量等。4、医院应根据统计指标、定期分析医疗效率和医疗质量、从中总结经验；发现问题改进工作。5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作、按期完成各项统计报表、经领导审阅后上报卫生行政部门。6、 医院应逐步做到通过医院信息 HS 系统进行统计工作。1全国医院工作制度与人员岗位职责第一部分 工作制度目录41 / 58行政管理30 项一、医院领导干部深入科室制度 82-1二、会议制度 82-2三、请求报告制度 82-3四、院总值班制度 82-4五、卫生工作制度 82-5六、病历管理制度 82-6七、医疗统计制度 82-7八、医学图书管理制度 82-8九、进修工作制度 82-9十、入、出院工作制度 82-1242 / 58十一、住院处工作制度 82-13十二、探视、陪伴制度 82-14十三、挂号工作制度 82-19十四、医院职工培训制度 92-6十五、社会监督制度 92-2十六、医德教育和医德考核制度 92-3十七、逐级技术指导制度 92-5十八、档案管理制度新增十九、计算机室工作制度新增二十、医院应急管理制度/预案?增二十一、卫生技术人力资源管理制度?增43 / 58二十二、医院各种标示管理制度?增二十三、消防与安全管理制度?增二十四、投诉处理管理制度?增二十五、医院信息公示制度?增二十六、员工意外伤害?感染、化学、放射等?理制度?增 二十七、医院依法维护病人权利的制度?增二十八、患者知情同意告知制度?增二十九、医师外出会诊管理制度?增三十、医院院务公开制度?增 注目录每条后面 82-/92-?卫生部原 82 版与 92 版的制度序号 医疗35 项一、急诊工作制度 82-1544 / 582二、抢救室工作制度 82-16三、急诊观察室制度 82-17四、门诊工作制度 82-18五、处方制度 82-20六、病历书写制度 82-25七、查房制度 82-26八、医嘱制度 82-27九、医疗质量管理制度 92-1十、医院感染管理制度 92-4十一、查对制度 82-2845 / 58十二、会诊制度 82-29十三、转院、转科制度 82-30十四、病例讨论制度 82-31十五、值班、交接班制度 82-32十六、手术室管理工作制度 82-40附、围手术期管理?增十七、麻醉科工作制度 82-41附麻醉恢复室管理?增十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 82-55十九、医疗技术管理制度?增二十、临床检验危急值报告制度?增46 / 58二十一、检验标本采集、运送制度?增二十二、患者评估管理制度?增二十三、手术?创操作?级管理制度?增二十四、主诊医师负责制度 .试行 . .新增 .二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度 .试行 . 二十六、首诊负责制 .新增 .二十七、约束具使用制度 .新增 .二十八、急危重病人抢救及报告制度 .重新整理 .二十九、血液净化室工作制度 .新增 .三十、住院病历环节质量与时限基本要求 .新增 .三十一、病房小药柜管理制度 .82-3547 / 58三十二、预防保健科工作制度 82-36三十三、中医科工作制度 82-37三十四、针灸室工作制度 82-51三十五、医学工程/医疗器械科?作制度 82-43护理-3579?一、护理部工作制度 82-33二、病房管理制度 82-241、病房工作人员守则2、患者入院须知3、病房管理要求四、早会制度?增48 / 583附、病房早交班时间要求五、交接班制度?增附排班原则及要求六、夜班督导工作制度?增七、执行医嘱制度?增八、分级护理制度?增1、 特级护理2、一级护理3、二级护理4、三级护理49 / 58附死亡病员料理事项九、护理会诊与查房制度?增十、病房药品管理制度 82-35十一、 病房消毒隔离制度 82-34十二、 皮肤压力伤登记报告制度?增十三、 导管滑脱登记报告制度?心静脉插管、气管插管等?新增十四、 病房安全制度?增十五、 患者膳食管理制度?增十六、 健康教育制度?增?新增十七、 探视