重症专科资质培训血液净化技术原理与应用ppt课件.ppt

重症医学资质培训 血液净化技术的原理和应用 1 目标 掌握血液透析和血液滤过溶质清除机制熟悉CRRT的滤器选择和置换液配制原则掌握CRRT的抗凝了解CRRT主要适应症及剂量选择 2 概述 血液净化 BloodPurification 清除体内水分和溶质的技术的总称常用方法血液滤过血液透析免疫吸附内毒素吸附血液灌流血浆置换 3 目录 溶质清除机制血液净化模式处方的主要元素滤器置换液血管通路适应症 4 溶质清除机制 弥散机制对流机制吸附作用 5 弥散机制 半透膜动力 浓度差血液透析 血液透析滤过小分子溶质清除相同条件下布朗运动程度同分子质量呈负相关 6 对流机制 半透膜动力 压力差血液滤过 血液透析滤过水和中 小分子溶质清除效率与滤过膜的面积 筛选系数 跨膜压和血流量有关 7 吸附机制 滤过膜的吸附作用电荷作用或范德华力中分子溶质清除吸附饱和的时间与溶质分子的化学特性 半透膜表面积有关 8 常用模式 9 血液透析 hemodialysis HD 溶质清除机制弥散极少吸附和对流 10 血液滤过 Hemofiltration HF 溶质清除机制对流吸附 11 血液滤过透析 HDF 溶质清除机制弥散对流吸附 12 其他 高通量血液透析 high fluxhemodialysis HFD 增加透析膜的孔径和超滤量提高对溶质的清除效力高容量血液滤过 highvolumehemofiltration HVHF 指置换液速度大于45ml kg h的血液滤过 13 其他 低效延时每日透析 SlowExtendedDailyDialysis SLEDD 降低治疗时血流速度 100 200ml min 和透析液流量 100 300ml min 持续8 24h适用于老年人 心功能不全者 少尿型肾功能不全者 需调节液体平衡 14 其他 血浆滤过吸附 PlasmaFiltrationAdsorption PFA 将分离血浆引入吸附装置 去除有害物质 重新回输血浆应用于SIRS或sepsis的治疗 15 滤器 滤器要求无毒 无抗原性 无补体激活 无致热源生物相容性佳 孔径均匀 有确切的截留分子量 通透性高理化性能稳定 要耐压目前常用滤膜材料纤维素合成材料聚丙烯腈 PAN 聚砜 PS 聚甲基丙烯酸甲脂 PMMA 16 滤器 通量 flux 指滤器对于水的通透能力 通过超滤系数 Kuf 来定义Kuf ml h mmHg高通量滤器 Kuf 20ml h mmHg 低通量滤器 Kuf 10ml h mmHg 通透性 permeability 指滤器对中分子量物质的清除能力高通透性滤器在常规流量和超滤速度情况下 对 2微球蛋白 分子量11800D 的清除率超过20ml min 17 置换液 商品置换液上海长征制药厂配方 乳酸盐 Na 135mmol LK 2 0mmol LCl 108mmol LCa 3 95mmol LMg 115mmol L乳酸盐33 75mmol L葡萄糖115g L 18 置换液选择 补充滤器持续丢失的HCO3 间接补充乳酸盐配方需肝脏代谢 高流量CRRT血乳酸 影响乳酸监测的判别肝功受损者不宜枸橼酸盐配方作为置换液用于高出血风险患者 经验不多直接补充碳酸氢盐配方 19 置换液选择 碱基选择首选碳酸氢盐配方置换液配制原则接近人体细胞外液电解质浓度应保持在生理水平渗透压要保持在生理范围内 一般不采用低渗或高渗配方无菌 无致热原 20 置换液选择 常用置换液Kaplan配方 两组液体交替输入 第1组 0 9 氯化钠1L 10 葡萄糖酸钙第2组 0 45 氯化钠1L 碳酸氢钠50ml L 5 碳酸氢钠80ml Port配方第1组 0 9 氯化钠1L 氯化钙10ml第2组 0 9 氯化钠1L 50 硫酸镁1 6ml第3组 0 9 氯化钠1L第4组 5 葡萄糖1L 5 碳酸氢钠250ml 必要时加10 氯化钾10 15ml Na 143mmol L CI 116mmol L HCO3 34 9mmol L 21 血管通路选择主要原则 要保证有充分的血流量一般选择大静脉有一定的置管深度股静脉置管深度应达到20 24cm要降低导管相关性感染要考虑重症患者整体监测和治疗的需要 22 血管通路选择主要原则 血管通路颈内静脉 活动不受限 CRBI高锁骨下静脉 发生狭窄 压迫止血差 CRBI低股静脉 血肿发生率低于颈内静脉置管体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高重症患者首选股静脉 23 抗凝的目的和策略 目的防止滤器和管路内血栓形成策略无出血风险者全身抗凝普通肝素 APTT低分子肝素 抗Xa活性 0 25 0 35IU ml 前列腺素辅助 适于高凝状态 血流动力学不稳定者禁用 高出血风险者局部抗凝无抗凝 适用于无条件局部抗凝的高出血风险患者 24 抗凝的目的和策略 具有以下任一项的患者 被认为有高出血风险活动性出血 ongoingbleeding 近48h曾发生大出血 手术后24h内 部分凝血活酶时间 APTT 大于60S或血小板计数小于60 103 mm3 25 全身抗凝方法 普通肝素法优点起效快 价格低 效果易监测过量可用鱼精蛋白纠正 鱼精蛋白 UH 1mg 100IU 26 全身抗凝方法 首次负荷剂量2000 5000IU静注 或25 30IU kg静注 维持剂量500 2000IU h 或5 10IU kg h 持续静脉输注需每4 6h监测APTT 据此调整普通肝素用量一般将APTT维持在正常值的1 1 4倍部分医院用ACT监测 ACT 180s用ACT监测普通肝素在低剂量范围内 5IU kg h 是不精确的 27 局部抗凝方法 普通肝素局部抗凝方案一般以1000 1666IU h滤器前持续输注在滤器后以鱼精蛋白 普通肝素 1毫克 100 130U持续输注根据ACT监测调整用量 保持滤器前血液ACT 250s 外周血ACT 180s拘橼酸钠局部抗凝方案拘橼酸三钠溶液 以40 60mmol h滤器前输入在滤器后或外周血补充钙溶液滤器后离子钙浓度保持在0 25mmol L 0 4mmol L为适宜 28 无抗凝策略 尽可能选用生物相容性好的滤膜肝素生理盐水预冲管路生理盐水冲洗管路置换液前稀释减少血泵停止时间和次数高血流量 200 300ml min 29 适应症 急性肾性功能衰竭非肾性适应症 30 急性肾性功能衰竭 治疗目的肾替代治疗维持水电 酸碱平衡 纠正氮质血症去除原因清除炎症介质清除药物 毒物时机早期肾衰模式和剂量CVVH不低于35ml kg h 31 全身炎症反应综合征 SIRS 治疗目的清除中分子物质 炎症细胞因子 花生四烯酸代谢产物 补体激活产物液体平衡和体液分布的辅助治疗时机早期模式高治疗剂量HF或HDF更换滤器 32 液体过负荷 治疗目的清除水分抑制肾素 血管紧张素 醛固酮系统清除炎症介质模式持续治疗模式CVVHSLEDDSCUF 33 严重的电解质及酸碱紊乱 治疗目的纠正重度高钠血症 血钠 160mmol L 纠正重度低钠血症 血钠 115mmol L 纠正高钾血症 血钾 6 5mmol L 纠正严重代谢性酸中毒 pH 7 1 慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快 34 重症急性胰腺炎 治疗目的清除炎症介质维持水 电解质和酸碱平衡调整体液分布早期为阻断病情加重机制的治疗时机无手术指征者 于发病72小时内 尽早开始 治疗模式CVVH或SVVH剂量不低于35ml kg h 35 挤压综合症和横纹肌溶解 治疗目的清除肌红蛋白 分子量为17 8kd清除炎症介质治疗时机和模式尽早治疗高流量HF或HDF高通透性滤器血浆吸附 36 其他 药物过量和中毒血液滤过 血液透析 血浆灌流等尽早治疗分布容积高的药物或毒物 应延长治疗时间 避免过早停止治疗引起反跳肝功能不全人工肝非生物型生物型组合型替代解毒 合成及分泌等功能 37 病例分析 男性病人 70岁 1个月前因车祸结肠损伤 行右半结肠切除 回肠 横结肠吻合术 术后一周病人突发高热 并出现休克 呼衰 少尿 腹腔引流管可见粪汁样引流液 再次手术行回肠末端造口术 术后休克 呼衰得以纠正 血流动力学稳定 体温接近正常 仍少尿 血常规示 白细胞1 2 106 L HCT0 26 血小板108 109 L 血气分析及电解质提示严重代酸和高钾血症 难以纠正 拟在加强治疗的基础上行血液净化治疗 适宜的治疗模式为A CVVHB CVVHDF B 38 本节要点 血液透析和血液滤过溶质清除机制的差别透析 弥散 清除小分子物质为主滤过 对流 吸附 清除中分子物质为主处方要素滤器选择 生物相容性好和截留分子量是关键置换液配制 首选碳酸氢盐配方 电解质和渗透压 生理水平 血管通路 首选股静脉抗凝 无出血风险者全身抗凝 对高出血风险者局部抗凝 无局部抗凝条件时可采用无抗凝各种适应症的治疗目的 时机 模式和剂量选择原则急性肾功能衰竭非肾性适应症 39 反映肾小球滤过率降低的敏感指标 肾小球滤过率 glomerularfiltrationrate GFR 测定各种物质的血浆清除率来计算肾小球滤过率测定血清某些物质的浓度间接反映肾小球的滤过可用方法菊粉清除率99mTc DTPA内生肌酐清除率半胱氨酸蛋白酶抑制剂 CysC 测定血 2微球蛋白 2 MG 下述指标不敏感血尿素氮 GFR降低到正常的1 3时才升高SCr