临床用血及相关问题

临床用血及相关问题,麻醉科 陈 宇,输血相关问题成份输血节约用血技术,a.临床输血面临的现实问题,我国用血量每年平均以两位数的速度递增志愿无偿献血尚未成为公民的自觉行动血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，结构性“缺血”，季节性“血荒”时有耳闻,输血相关问题,输血风险不容忽视，血源传播性疾病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）由于“窗口期”的存在，有检测的“空白期”有些临床医师仍凭经验输血，节约用血意识淡薄自体输血、控制性降压等血液保护技术尚未普遍开展,b.临床输血的主要目的：维持组织氧供维护机体的止血、凝血机制维持有效容量负荷,再次认识！,c.输血的适应症:,贫血： 既往围术期Hb常规维持在10g/dL以上，现在“限制性输血疗法”的目标是将Hb维持在7-9g/dL。冠心病患者，贫血可致心肌缺血，所以术前需将Hb维持在9-10g/dL以上,血小板减少： 可见于骨髓制造减少（如化疗、肿瘤浸润等），或利用和破坏增加（如脾亢、特发性血小板减少性紫癜、DIC等）；也可见于大量输血引起的血液稀释和丢失。血小板计数20*109/L时很少发生自发出血，但为了手术止血，血小板以50*109/L为宜,凝血疾病 与明确的因子缺乏或者凝血检查（PT，APTT）延长相关的出血必须进行输血治疗以维持正常的凝血功能,d.凝血检查:,正常生理凝血与抗凝血的动态平衡,PT（凝血酶原时间）正常参考值11-13s 延长3s反映外源性凝血途径的试验，检测口服抗凝剂的首选指标检测、的总体活性,、或FIB缺乏肝脏疾病维生素K拮抗剂治疗（华法林）维生素K缺乏DIC,PT延长,正常参考值24-40s 延长10s反映内源性凝血途径的试验，检测普通肝素抗凝的首选指标检测、和FIB,活化部分凝血活酶（APTT）,APPT延长,血友病肝脏疾病使用肝素DIC新生儿,INR（国际标准化比值）,正常参考值0.9-1.1INR=（病人PT/平均正常PT）ISI（ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）维生素K拮抗剂治疗的评估,TT（凝血酶时间）,正常参考值11-18s 延长3s反映血浆内FIB水平及血浆中肝素样物质的多少。前者增多和后者减少时TT缩短，否则延长。可用于肝素用量的检测,FIB（纤维蛋白原）,正常参考值2-4g/LFIB即凝血因子，是凝血过程中的主要蛋白质，FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等，FIB减少主要见于DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时,D-二聚体,TEG（血栓弹力图）,一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测（特别是术中能简化凝血功能障碍的诊断），并指导成份输血,凝血因子缺乏与低Fg的TEG,TEG的应用：1、凝血因子定性分析2、纤维蛋白原的定性分析3、血小板数量与质量的定性分析4、检测血液中是否有肝素的影响5、测定纤溶（Fibrinolysis）活性6、诊断高凝血状态，判断血栓风险7、鉴别术后渗血和出血，准确判断原因8、诊断DIC9、监测体外循环、心脏介入治疗等的抗凝情况10、监测肝移植手术的出血及凝血状态11、监测抗血小板药物治疗12、指导成分输血及测试治疗效果,e.输血后的并发症:,1.急性溶血性输血反应 绝大部分由于ABO血型不合，产生溶血反应引起，麻醉状态下出现难以纠正的低血压和血红蛋白尿时应考虑此方面因素。怀疑发生时，应立即停止输血，大量补液，保持尿量在75-100ml/h以上，同时碱化尿液，严重时可考虑换血疗法,2.延迟性溶血性输血反应 溶血反应的延迟出现是因为输血的当时，体内抗体的浓度太低，不至于造成红细胞的破坏，在配血反应中不能反应出来。当再次输血时，抗原刺激免疫系统产生抗体导致红细胞破坏。其临床表现可能仅仅为输血后红细胞比积下降。此反应多数不能避免。当临床上在术后2-21天左右出现不能解释的Hct降低时，应考虑到本反应,3.非溶血性输血反应 此反应多不严重，多为一般的发热和变态反应，当体温升高超过1,应考虑溶血反应4.变态反应 多数比较轻微，主要是IgA缺乏的患者输注了含IgA的异体血，并产生IgA抗体，对此类患者只能输注洗涤红细胞或是同样缺乏IgA的全血,5.输血造成的感染性疾病（肝炎，AIDS，梅毒等）6.输血的代谢并发症（高钾、低钙血症，酸中毒等）7.大量输血后的并发症（供氧能力降低，出血倾向，枸橼酸中毒，高钾血症，低体温，酸碱失衡，微小血栓的输入等）,.成份输血随着医学的发展和输血观念的进步，传统输全血的方法已经被改变，输入全血不仅不“全”，发而会引起许多不良反应和血液资源的浪费，因此成分输血受到重视成分输血是将供血者的血液成分（红细胞、白细胞、血小板、血浆、血浆蛋白）用科学的方法分开，依据病人的实际需要，分别输入相关的血液成分成分输血具有纯度大，浓度高，疗效好，节约血源，增加全血的使用效率，避免输入不需要的成分造成不良反应，更加安全等优点,31,1.红细胞,红细胞制品悬浮红细胞浓缩红细胞（很少用）少白红细胞洗涤红细胞辐照红细胞冰冻红细胞年轻红细胞（很少用）,添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定剂，延长了红细胞的寿命，同时由于红细胞被添加剂稀释了，使输注更流畅几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人的输血理论上输2个单位该制品可提升Hb1g/dL,a.悬浮红细胞,b.少白红细胞,用过滤器制备法能去除99以上的白细胞,大大降低了红细胞输入的不良反应适用于因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性，发热反应的病人，器官移植，特别是造血干细胞移植病人，需要反复输血的病人应从 第一次输血时就使用本品 一般认为输2个单位该制品约可提升Hb1gdL,c.洗涤红细胞,将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤36次，最后加少量生理盐水即制成，该制品通过洗涤已去除98以上的血浆蛋白和80以上的白细胞适用于输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反应的病人 ，肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人，自身免疫性溶血性贫血病人理论上输3个单位该制品可提升Hb10gdL(洗涤损失了部分红细胞),d.辐照红细胞,用辐照仪以2530Gy剂量的射线辐照血液，此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，而对红细胞基本上无损适用于有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而防止 输血相关性移植物抗宿主病的发生理论上输2个单位该制品可提升Hb10gdL,用甘油做冷冻保护剂于低温保存,使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油,去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液适用于稀有血型病人输血以及自身血长期保存一般认为输2或3个单位该制品可提升Hb1gdL (洗脱甘油时损失红细胞较多),e.冰冻红细胞,手术及创伤输血指南(血小板)Hb10g/dL，可以不输Hb7g/dL，应考虑输Hb在710g/dL之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定,内科输血指南(血小板)Hb6g/dL或Hct100109/L，可以不输血小板计数50109/L，不输血小板血小板计数1050109/L，伴有出血，可输血小板血小板计数正常1.5倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用,内科输血指南 FFP 主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者 普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子,冷沉淀制备,4.冷沉淀,新鲜血浆,-50速冻,新鲜冰冻血浆,4 ,融化后,冷沉淀,冷沉淀储藏在18以下，在37溶解后要立即使用，供者的ABO血型必须与受者的相同或相容。若供者血浆中有高滴度的抗-A和抗-B，就必须ABO同型输注,冷沉淀的特点,该制品主要含有5种成分,丰富的因子丰富的纤维蛋白原血管性血友病因子因子纤维结合蛋白（纤维 粘连蛋白）,冷沉淀输注的适应症治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病 补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原200300mg） 治疗血管性血友病（我国少见） 治疗因子缺乏症（罕见） 补充纤维结合蛋白（Fn）,手术及创伤输血指南(冷沉淀) 纤维蛋白原0.8g/L,内科输血指南(冷沉淀)主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原400mmHg）直接溶解氧，及价格昂贵而从市场上消失,6.局部止血药 为了减少体外循环后的严重渗血现象，可在创面上使用纤维蛋白胶，ATP稀释液浸泡及纤维蛋白密封剂等,7.加强患者的防寒保暖 患者中心体温持续降低可产生多种不良后果，如出血、伤口感染、苏醒延迟及术后心肌缺血等。低温可来自输注冷的液体或血液制品，低温体外循环及多发性创伤。低温会影响参与止血的血管、血小板和凝血因子,低温患者常有凝血功能异常，如体温降至18-26时，外周血小板计数明显减少，血小板隐退到门静脉循环中，复温时80%再返回循环低温下血栓素合成酶反应速度