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肝胆管狭窄胆管空肠吻合术肝胆管狭窄胆管空肠吻合术 Hepatic Duct Narrow Jejumum Operation 适应症适应症 1 胆管结石及肝内胆管结石 结石能通过手术取净者 2 狭窄以上肝管扩张 并能手术显露者 3 炎症性肝门狭窄 无肝叶萎缩 4 无急性胆管感染 禁忌证禁忌证 1 肝门部胆管癌 2 急性梗阻性胆管炎 3 严重重要脏器功能障碍 不能承受重大手术者 4 明显肝硬化和门脉高压致施行手术困难者 术前准备术前准备 1 同胆囊切除术 2 急症病人应先纠正脱水 低钾 酸碱失调 保持血循环稳定 使尿量正常 3 静脉应用抗生素预防感染 麻醉麻醉 连续硬膜外麻醉或全麻 体位体位 仰卧位 肝胆区垫高 手术步骤手术步骤 1 手术切口 肋缘下斜切口 2 显露肝门有困难时 可采用大型自动肋缘下牵开器 以增加手术野的显露 必要时 可切开肝门部肝包膜 在肝门下分离 一般可显露清晰 切开肝十二肠韧带前部腹膜 分 离 肝外胆管 直达肝管分叉处 向左达肝左裂的右缘特别注意避免损伤左门静脉矢状部 和肝中 动脉 测量好胆管的切开范围 图 1 3 在胆管两牵引线处切开胆管 按上 下方向延长胆总管切口 并清除胆管内结石 再探查胆总管下端的通畅情况 在直角血管钳引导下向上逐步切开胆管前壁 在通常情况 下 肝右动脉在肝总管深面 自左向右横过 约有 20 的解剖异常即肝右动脉位于肝总管 前方 应予以注意以防损伤 肝总管切开逐渐向上延伸达肝管分叉处 再转向左肝管横部 剪开肝管开口的狭窄环达其上部扩张的肝胆管 取出肝管内存留的结石 图 2 4 清除肝管内阻塞的结石 继续探查肝内胆管 并取尽肝内胆管的结石 有时可见到 肝管粘膜溃疡 图 3 再检查各二级肝管分支开口包括尾叶在内胆管开口 并取净其中的结 石 5 胆管空肠吻合 可选用胆管空肠侧侧吻合术式 在胆总管上剪开 一直至十二指肠 上缘 胆总管不需游离 此手术费时短 创伤小 出血小 是简捷 收效快的手术之一 图 4 6 按常规方法制备 Roux en Y 空肠襻 旷置肠襻约为 50cm 采用结肠前 结肠后式 吻 合均可以 空肠近端备与旷置空肠襻吻合 拉上肝上区的空肠其末端缝合关闭 在其 侧壁与 肝胆管行侧侧吻合术式 图 5 7 同法缝合吻合外缘 缝线留长 用蚊式血管钳夹住线尾 依次排列 最后逐一打结 图 6 8 为避免术后发生早期胆汁渗瘘和缝合处组织水肿 影响吻合口的功能 一般放置口 径相应的 T 形管引流 T 形管为术后胆道造影及应用胆道镜提供方便 可用细丝线 缝合胆管 间距小 以防术中 术后早期 T 管脱出 T 形管末端从空肠荷包缝合处 小口引出 其远端间断缝合包埋式缝合几针 浆肌层包埋式间断缝合术 图 7 9 吻合口外缘的缝线打结后 单层胆肠吻合术式已完成 外层亦可再加一排间断浆肌 层缝合加强 图 8 术后处理术后处理 1 同肝胆管 T 形管引流术 2 T 形管应放置时间略长点 3 4 个月 3
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