消化道出血的影象诊断和介入治疗—邓小军

消化道出血的影象诊断和介入治疗,2016年6月,南华大学附属南华医院介入血管外科科 邓小军,消化道出血的影像诊断方法动脉性消化道出血的血管造影诊断和介入治疗门静脉高压症食道胃底静脉曲张消化道出血的介入治疗,消化道出血的影像诊断方法,消化道钡剂造影放射性核素扫描动脉血管造影,肠系膜上动脉,消化道钡剂造影,能发现消化道溃疡、憩室、肿瘤、静脉曲张等病灶，但不易明确是否活动性出血。消化道大出血时，病人情况经常不允许作钡剂造影。,钡灌肠,放射性核素扫描,放射性核素锝99m标记红细胞经血液循环到达出血部位，并溢出血管外，出血部位呈现异常的放射性浓聚区。特点：灵敏度高，假阳性率和假阴性率高，不能精确定位。常作为消化道出血诊断的初筛方法。,放射性核素检查,动脉血管造影,主要用于消化道出血的精确定位。如情况允许，检查顺序应排在内镜检查和核素检查之后。对消化道大出血的病人建议尽快行血管造影。如发现出血部位，可同时进行介入治疗控制出血。,肝总动脉,动脉血管造影检查,造影设备：数字减影血管造影机DSA。造影导管：1.5-2.3mm(4-7F)Cobra,RH导管。造影剂：离子和非离子型两种。造影方法：经股或肱动脉穿刺插管， 作选择性腹腔动脉、肠系膜动脉造影， 再进一步超选择行胃左动脉、肝动脉、 胃十二指肠动脉等造影和介入治疗。,消化道出血动脉血管造影表现,直接征象：造影剂溢出血管外进入肠腔间接征象：肿瘤的新生血管，炎性病变的血管迂曲、紊乱及毛细血管异常染色。,肿瘤染色,造影剂外溢,动脉血管造影能发现0.5ml/min速度的出血病灶对于消化道血管性病变如动脉瘤、动静脉畸形等，动脉血管造影是明确诊断的金标准。,胃十二指肠动脉瘤,造影剂外溢,适应症,内镜未发现的病灶或新鲜出血灶内镜不能到达的病变部位内镜发现出血，但不能作出定位诊断因病情不能行内镜检查，但需明确诊断,禁忌症： 无绝对禁忌症,严重凝血功能障碍严重感染患者心、肺功能衰竭,动脉介入治疗,1、灌注药物治疗： 发现出血血管后，经导管灌注血管加压素，0.2-0.4u/min共20分钟。其机理是引起血管平滑肌收缩控制出血。其血流可减少20%以上，比静脉灌注迅速、效果显著。主要用于小肠出血。,垂体后叶素动脉内灌注后,垂体后叶素动脉内灌注前,2、栓塞治疗：注入栓塞剂堵塞出血血管。止血效果肯定，目前已广泛使用。,栓塞前,栓塞后,栓塞剂选择,自体血凝块明胶海绵颗粒聚乙烯醇弹簧栓子无水乙醇,可吸收,不可吸收（永久栓塞剂）,栓塞前,栓塞后,消化性溃疡肿瘤出血胆道大出血外伤出血手术后吻合口出血动脉瘤、血管畸形出血血管发育不良肠憩室,常见病因,门静脉高压症食道胃底静脉曲张消化道出血的介入治疗经颈静脉肝内门腔静脉分流术TIPS,用介入治疗方法，利用特殊的穿刺针、球囊导管和金属支架在肝静脉和门静脉之间建立一个有效的分流通道，使一部分门静脉血流直接进入体循环，降低门静脉压力，控制食管胃底静脉破裂出血和促进腹水吸收。,门静脉高压症食道胃底静脉曲张消化道出血的介入治疗经颈静脉肝内门腔静脉分流术TIPS(Transjugular Intrahepatic portosystemic Shunt),门静脉,肝静脉,下腔静脉,肝静脉,门静脉,下腔静脉,操作方法,借助X线透视引导进行操作，分三步（1）肠系膜上动脉插管间接门静脉造影或直接经皮肝穿刺门静脉（精确定位）,操作方法,（2）右侧颈内静脉穿刺，利用特殊的长穿刺针 从肝静脉向门静脉穿刺，送入导管造影和 测压，然后扩张穿刺通道并置入金属支架,操作方法,（3）选择性栓塞胃冠状静脉闭塞出血静脉,栓塞前,栓塞后,适应症,晚期肝硬化门静脉高压症，反复发生危及生命的消化道大出血反复消化道大出血，内镜下治疗反应差和无效者急性胃底、食管静脉曲张破裂大出血经内科治疗，出血仍然不能停止外科门腔分流手术后通道闭塞，发生出血者,禁忌症,凝血功能异常，内科治疗难以纠正者肝功能衰竭和肝性脑病患者严重感染和败血症患者心、肺、肾多脏器功能衰竭的患者肝硬化合并肝癌，肿块位于穿刺通道上,TIPS成功的标志,门静脉压力下降15-25cmH2O门静脉有明显的流向下腔静脉血流,TIPS存在的问题,分流通道再狭窄和闭塞肝性脑病要选择适合的分流通道8-10mm，严格抗凝治疗和改进金属支架的材料,出血,门脉高压症致胃冠状静脉曲张破裂出血行TIPS治疗,A,B,A 经肝静脉门脉造影B