肺癌的放射治疗ppt课件.ppt

肺癌的放射治疗 1 全世界肺癌发病率及死亡率均在快速增长 我国城市肺癌发病率和死亡率均占恶性肿瘤之首位 中国90年代初肺癌死亡率17 5 10万 占第3位 江西90年代初肺癌死亡率9 51 10万 占第3位 美国2008年确诊肺癌215 020例 当年死亡161 840例 肺癌确诊后5年生存率 15 在肺癌的病程中约60 以上患者需要接受放射治疗 2 肺癌放疗适应症 1 一 早期肺癌的根治性放射治疗 期非小细胞肺癌 约占20 30 首选手术治疗 5年生存可达55 期 和33 期 因有严重内科合并症 高龄 心肺功能储备不足 或患者拒绝手术 选择根治性放射治疗被认为是标准治疗 根治性放疗结果 CR33 61 5年生存率 期30 期25 3 肺癌放疗适应症 2 二 非小细胞肺癌术后辅助放射治疗 1 A B期 术后切缘阳性者首选再手术 若不手术者 必须行化放疗 2 A B期 术后切缘阴性 有不良因素者 纵隔淋巴结清扫不充分 包膜外侵 多个肺门淋巴结阳性和肿瘤靠近切缘 应作术后化放疗 切缘阳性亦应行术后化放疗 3 A N2 术后切缘阴性 化疗 纵隔放疗 术后切缘阳性 化放疗 4 肺癌放疗适应症 3 4 B期 可切除 争取手术 或新化或同步化放疗 再考虑手术 5 B期 不可切除 同步化放疗 6 期 对孤立的远处转移可作局部放疗 7 非小细胞肺癌 腺癌 经治疗后获CR PR者可选择性全脑预防放射 5 肺癌放疗适应症 4 三 肺上沟瘤放射治疗 1 可切除的肺上沟瘤 术前同步化放疗 2 接近可切除的肺上沟瘤 术前同步化放疗 若仍不可切除 改为根治性放疗 3 不可切除的肺上沟瘤 根治性同步放化疗 6 肺癌放疗适应症 5 四 小细胞肺癌的放射治疗 1 局限期 联合化疗 同期放疗 2 广泛期 联合化疗 若有症状可行对症放疗 如上腔静脉压迫 脊髓压迫 骨转移疼痛脑转移等 3 小细胞肺癌治疗后获CR PR者 可考虑行预防性全脑放射 PCI 7 肺癌放疗适应症 6 五 晚期肺癌的放射治疗 1 晚期肺癌对原灶姑息性放射治疗 2 晚期肺癌对症放疗 疼痛 咯血 声嘶 肺不张或呼吸困难 进食困难 癌性胸水等 3 上腔静脉压迫综合征 4 脑转移的放射治疗 5 脊髓压迫 8 非小细胞肺癌的放疗原则 1 1 对 期NSCLC可用放疗 化疗争取根治 对N0周围型单病灶 5cm者可考虑用立体定向放射 SBRT 技木照射 2 对根治性RT者 尽量避免中断治疗和减低照射剂量 除非出现3度食管炎和血液毒 也应严密观察和防治毒性反应 3 如切缘 N 术后应先化疗后RT 切缘 应同期化放疗 切缘靠近肿瘤 和 或纵隔淋巴受累 应先RT后化疗 4 放疗计划应基于与放疗体位相同的CT图像 对诊断或CT摸拟应静脉造影 以利勾画靶区和正常组织 当有肺不张时 建议用PET CT扫描 9 非小细胞肺癌的放疗原则 2 5 准备用诱导化疗者 应在化疗前取得基线CT图像 如有可能 开始的放疗野应包括化疗前肿瘤体积 待缩野加光时包括化疗后肿瘤体积 而对肺功能差 或肿瘤太大者 开始RT可只包化疗后的肿瘤体积 以防过大肺毒性 6 3D CRT和IMRT是当今最先进的RT技术 用3D CRT技术治疗肺癌 有必要评估肺 食管 心脏和脊髓的DVH 使正常组织毒性最小化 若有可能应用呼吸控制技术 如4DCT和呼吸门控技术 7 常选4 10MVx线照射 若纵隔肿块大或胸前后径超20cm 也可用15或18MVx线 避免过度照射正常组织 8 高剂量侵犯野而不照淋巴区的照射方式 巳显示出治疗毒性少 生存好 淋巴复发低 10 小细胞肺癌的放疗原则 1 总剂量45Gy 1 5Gy 2次 天 或60 70Gy 1 8 2 0GyF 2 开始化疗1 2周期 1类 3 放疗靶体积应当在放疗时经CT扫描确定 而化疗前CT扫描获取原灶和受侵淋巴结也应包括在放疗野内 4 对适合的病人 同期化放疗比序贯治疗更好 1类 5 若可能 应采用3D CRT技术进行放疗 6 PCI剂量用25Gy 10F 12d 11 NSCLC放疗推荐剂量 治疗类型总剂量分割剂量术前放疗45 50Gy1 8 2Gy 次术后放疗 切缘 50Gy1 8 2Gy 次 包膜外侵或边缘显微镜下 54 60Gy1 8 2Gy 次 肉眼肿瘤残留74Gy 卡铂 泰素为主 12 推荐正常组织剂量 体积参数 组织剂量体积限制单纯RT化疗 放疗化疗 放疗 手术脊髓50Gy45Gy45Gy肺20Gy 40 20Gy 35 V20 20 V15 30 V10 40 心脏V40 100 V40 50 V40 50 V50 50 食管V60 50 V55 50 肝V30 40 肾双肾受照射时 V20 50 若一侧无功能时 V20 25 13 NSCLC同期化放疗研究 1 山东省肿瘤医院1997 10 2001 11 NSCLC 200例入组 IFI 化疗 ENT 化疗 同期化疗EP方案 VP 1675mg m D1 5 DDP25mg m2 d1 3 q3w 4 6 在第2周期化疗后开始RT 第1周期化疗后作CT模拟定位 CT扫描范围 上起环状软骨 下至第2腰椎水平 5mm 层 加静脉造影剂 IFI 侵犯野放射 CT示肿瘤和肿大淋巴结 1cm 为GTV PTV为GTV外扩1 2cm 纵隔淋巴外扩5mm 总量68 74Gy 1 8 2GyF 7 9w ENI 可选择淋巴照射 包上述GTV 同侧肺门 纵隔 上起锁骨头下缘 通过隆突 下达5 8cm 同时 上纵隔受侵者加照锁上区 PTV处方量先给44Gy 再作CT 对残瘤区加量16 20Gy 总量60 64Gy 1 8 2GyF 6 7 5w 14 NSCLC同期化放疗研究 2 随机研究结果 效果IFI组ENI组P值例数100100ORR90 79 0 0325年局控率51 36 0 032生存率1年69 9 60 4 NS2年39 4 25 4 0 0485年25 1 18 3 NS放射性肺炎17 29 0 044放射性食管炎 放射性心包炎 骨髓抑制等两组无差异 15 NSCLC同期化放疗研究 3 3D CRT质量评估 1 90 等剂量体积复盖整个PTV 2 PTV内剂量差异限制在处方剂量的7 5 3 脊髓最大剂量不超过45Gy 接受 45Gy心脏体积小于心脏体积的2 3 4 剩余肺 全肺 PTV肺 V20要尽可能低 要求 35 ShuanghuYuan etal AmJClinOncol2007 30 239 244 16 早期NSCLC根治性放射治疗 1 采用3D CRT或IMRT技术照射 2 总剂量 60Gy 1 8 2Gy 次 争取65 70Gy 3 照射范围 可见肿瘤和阳性淋巴结 同侧肺门 纵隔照射 对侧肺门可不包入靶区照射 根据病情实施个体化治疗 选择性ENI 选择性淋结放射 4 靶区定义 1 GTV 影像学显示可见肿瘤和转移灶 CT显示纵隔淋巴结短径 10mm作为阳性 17 早期NSCLC根治性放射治疗 2 CTV 根据腺癌外浸8mm 鳞癌外浸6mm的推论 在GTV外放8mm作为CTV边界 中心性肺癌近主支气管处应外放1 5cm 没有外浸证据时 CTV不应包胸壁或椎体 多数人主张不做预防性淋巴结照射 但在下列情况下 采用持定区域预防照射 1 对右中下叶或左舌叶病变 如纵隔淋巴结受侵 隆突下淋巴结应包在CTV中 2 对左上叶病变 如纵隔淋巴结 隆突下淋巴结受侵 主动脉窗淋巴结应包在CTV中 18 早期NSCLC根治性放射治疗 3 如纵隔淋巴结 隆突下淋巴结受侵 同侧肺门应包在CTV中 3 PTV 在CTV外放8 10mm为PTV 下叶病变比上叶外放要大 头足动度6 6mm 前后2 6mm 侧方移动度1 4mm 4 肺照射剂量 体积限制 单肺 V30 40 V40 30 全肺 V20 25 35 V30 18 19 局部晚期NSCLC的放化疗 1 1 同期放化疗对局部晚期NSCLC巳成为临床治疗模式 PE RT D已成为标准治疗选择 DDP50mg m2 d1 8 29 36 VP 1650mg m2 d1 5 29 33 于放疗第1天开始化疗 RT 61Gy 1 8 2Gy 次 RT后 泰素蒂75 100mg m2 d1 q3w 3 方案MST3年OS4年OS5年OSPE RT D26月40 29 29 PE RT PE15月17 17 17 20 局部晚期NSCLC的放化疗 2 2 序贯化放疗 对肿块大 一般情况差 开始不宜行同期放化者 可先用化疗 适当时再RT 治疗方式MST2年OS3年OS5年OS化疗 RT461天36 29 9 7 单纯化疗447天9 3 1 3 1 化疗 RT组效果明显优于单化疗组 21 局部晚期NSCLC的放化疗 3 3 可手术 期 N2 NSCLC综合治疗 同期放化疗 手术模式 三联模式 结论 1 加手术组5年PFS22 mPFS12 8月 不手术组分别为11 和10 5月 P 0 008 2 手术后病理pN0预后好 3 加手术组5年生存有提高趋势 27 2 对20 3 4 对手术行全肺切除者不宜用本法 22 NSCLC术后放射治疗 1 1 期NSCLC根治术后不提倡做RT 2 对N1 N2作术后RT可降低局部复发率 但远期生存没有明显差异 治疗方式例数局部复发率5年生存率S16233 2 40 2 S RT13412 7 42 9 P值 0 010 56 23 NSCLC术后放射治疗 2 3 术后RT指征 1 术后肿瘤残瘤 2 N2 同侧纵隔和 或隆突下淋巴结转移 T3 4N1期 N1 支气管周围或同侧肺门淋巴结转移 包括直接侵犯 4 照射技术和剂量 1 采用3D CRT技术 2 DT 60Gy 24 期NSCLC根治术后RT 意大利2002年对 期NSCLC根治术后RT 照射范围 支气管残端和同侧肺门 同侧纵隔受量在90 等剂量线内 照射剂量50Gy 1 8Gy 次 平均照射面积50cm2 结果 治疗方式局部复发率5年DFS5年OSS23 60 58 S RT2 2 71 67 P值0 0010 0390 048 25 SCLC放射治疗 1 条件许可 放射治疗应尽早进入 2 若肿块大 肺功能差 有肺不张 在化疗2周期后行同期放化疗 3 剂量 对胸部60Gy 30 33次 1 8 2Gy 次 4 靶区 肿瘤1 5 2cm 同侧肺门 纵隔入口至隆突下区 不包对侧肺门和双锁上预防照射 化疗前肿块范围尽可能在靶区内 5 治疗模式 早期 CT RT CT CT CT 中期 CT CT CT RT CT 晚期 CT CT CT CT RT 26 SCLC预防全脑RT研究 EORTC22003 08004 RTOG0212 1999 9 2005 12 720例SCLC LD治后行PCI 随访38月 标准放射高剂量放射P值例数360360放疗方法25Gy 10F 12