四川省建筑施工企业安全生产标准化考评申请表_第1页
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1 附件 1 受理编号 受理时间 四川省建筑施工企业安全生产标准化考评 申 请 表 企业名称 章 填报日期 年 月 日 2 填 表 说 明 一 本表应使用计算机打印 字迹工整 不得涂改 二 受理编号 受理时间由受理申请的考评单位填写 三 企业应如实逐项填写 不应有空项 如没有填写的内 容请填写 无 四 本表一律用中文填写 数字均使用阿拉伯数字 五 本表及附件 一律使用 A4 纸打印 不够的可另附页 3 承 诺 书 本单位承诺 在申请四川省建筑施工企业安全生产标准化 考评中所提交的资料全部真实 合法 有效 复印件和原件内 容一致 如有不实 愿承担由此引起的一切后果 本单位经自评 安全生产标准化达到以下等级 一级 二级 三级 法定代表人签字 单位盖章 年 月 日 4 一 建筑施工企业基本情况 企业名称 企业地址邮政编码 工商注册地 营业执照 注 册 号 经济类型设立时间 联系人职务手机号码 电 话传真电子邮箱 安全生产许可证编号 企业资质 等级及批 准 时 间 主项 增项 企业法定代表人职务职称 企业分管安全生产 副经理 职务职称 安全生产管理机构 负责人 职务职称 安全生产管理机构名称 专职安全生产管理人数 安全生产奖励情况 近三年来的安全生产 业绩和事故情况 安全生产事故情况 5 附件 2 施工企业安全生产评价汇总表 评价类型 市场准入 发生事故 不良业绩 资质评价 日常管理 年终评价 其他 企业名称 经济类型 资质等级 上年度施工产值 在册人数 评价结果 评 价 内 容零分项 个 应得分数 分 实得分数 分 权重 系数 权加分 数 分 表 A 1安全生产管理 0 3 表 A 2安全技术管理 0 2 表 A 3设备和设施管理 0 2 表 A 4企业市场行为 0 3 无施工项目 汇总分数 表 A 1 表 A 4 加权值 0 6 表 A 5施工现场安全管理 0 4 有施工项目 汇总分数 汇总分数 X0 6 表 A 5X0 4 评价意见 评价负责人 签名 评价人员 签名 企业负责人 签名 企业签章 年 月 日 6 企业在建项目汇总表 号号 项目名称项目所在地 项目规模 层数面积 或 工程造价 万元 开工时间及 形象进度 项目负责人姓名 安全 生产考核合格证书编号 专职安全员姓名 安全 生产
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