右心导管术心脏病介入诊断和治疗的起点

右心导管术心脏病介入诊断和治疗的起点,CHEN HZ,动物实验研究,开始于1844年。法国生理学家Claude Bernard 从马的颈静脉和颈动脉，置入心导管达右心室和左心室。并命名其为心脏导管术。 1876年他报告一系列动脉实验的结果，引起学者的关注。,Bernard C: Lecons sur la chaleur animal, Paris, Baillere et Fils, 1876,1870年，德国生理学家Adolph Fick提出用心脏导管术可测定心排血量的方法。,Fick A:Uber die Messung des Blutquantums in den Herzventrikeln.Sitz der Physik-Med ges Wurtzberg 1870,根据Bernard和Fick的概念，1895年德国生理学家Otto Frank和1918年英国生理学家Ernest Henry Starling取得心脏生理学的研究成果；1918年英国生理和药理学家Henry Hallett Dale取得药理学的研究成果，他于1936年获诺贝尔生理学或医学奖。,人体实验研究,1929年工作于柏林附近Eberswald的一家医院，25岁的德国外科医师Werner Forssmann首次发现在人的尸体中经周围静脉能轻易地将导管置入右心房并注射药物。 同年，Forssmann秘密地（因为上级医师不同意）在人体中进行试验，对象就是他自己。他在一位外科护士的帮助下，在手术室切开他自己的一根左肘前静脉，把一根输尿管导管送入静脉，然后走下一层到X线诊断室，在X线护士的帮助下透视观察导管的走向，并拍摄下X线片证明导管到达右心房。,历史上第一张右心导管照片 输尿管导管顶端到达Forssmann右心房的照片,此后2年时间里Forssmann继续进行右心导管术的研究，包括69次在他自己身上作试验。,但心脏导管术的安全性及其潜在价值，始终未能得到他当时同事们的理解，Forssmann只好放弃研究，改而从事泌尿外科工作。,临床应用与推广,然而毕竟还是有人理解和欣赏这项技术。1930年Klein报告施行11例右心导管术，包括把导管送入到右心室和用Fick的方法测定心排血量，两例无心脏病者测定结果分别为4.5和5.6升/分。,1932年Padillo等报告施行两例右心导管术和测定心排血量的结果。,其后作系列研究和临床工作的是Andre Cournand和Dickinson Richards，他们用右心导管术作了大量的右心生理学研究。,Cournand，Forssmann和Richards由于他们发现有关心脏导管术和循环系统的病理变化，共同获得1956年诺贝尔生理学或医学奖。,自1941年后右心导管术广泛应用于测定右心房、右心室和肺动脉压，各心腔血液氧含量，心排血量，研究先天性心脏病的血流动力学异常，反映肺静脉压和左心房压的肺“毛细血管”楔嵌压。,打开心血管病介入诊断之门,右心导管术之树枝叶繁茂,20世纪50年代发展了左心导管术，经周围动脉逆行（1950年Zimmerman），经大隐静脉心房间隔穿刺等，用穿刺周围动脉或静脉的方法送入导管，取代血管切开，减轻手术创伤性（1953年Seldinger）。,与其他技术相结合发展了选择性心血管造影，特别是选择性冠状动脉造影（1959年Sones）；还有心腔内心电图、房室束电图、心腔内心音图、选择性染料、氢离子和温度稀释曲线以及心脏电生理检查等。,各种介入诊断法,20世纪60、70年代发展了带球囊的心导管术，特别是Swan-Ganz（1970年）带球囊自动漂浮心导管术，X线透视可监测左、右心充盈压、心排血量等，尤其适用于急性心肌梗死时血流动力监测。,1971年Bom等用带超声探头的心导管置入左心室内记录心脏结构的二维图像。 1989年Yock等和Pandian等用此项技术记录人冠状动脉内的二维图像。,心导管术从介入诊断到介入治疗,1958年Furman经周围静脉将导管电极置入右心室施行临时性起搏治疗。 1962年Dotter和Judkins用同轴套叠导管行粥样硬化狭窄的周围动脉扩张术。 1963年Fogerty等用球囊导管施行动脉血栓栓塞取出术。,1977年Grntzig施行经皮冠状动脉内球囊扩张术；在此基础上其他学者发展了斑块旋切（1987年Simpson）、旋磨、激光消融（1985年Macruz等）、超声消融、血栓抽吸、裸支架置入（1987年Sigwart）、药物洗脱支架置入（2001年Sousa）、可降解支架置入等冠状动脉的介入治疗。,介入治疗冠心病,1966年Rashkind和Miller用带球囊心导管施行房间隔缺损成形术，作为完全性大血管错位姑息性治疗。 1971年Porstmann施行经皮未闭动脉导管封堵术所用封堵器由塑料海绵发展到双面伞、蘑菇伞。 1976年King用双伞闭合器经静脉封堵心房间隔缺损，发展到蘑菇伞。 1988年Lock用自膨胀性双盘状封堵器经静脉封堵心室间隔缺损。,介入治疗先心病,1982年Kan等施行先天性肺动脉瓣狭窄，经皮球囊导管瓣膜成形术。其他学者相继发展了主动脉瓣（1984年Lababidi）、二尖瓣（1984年Inoue）、三尖瓣狭窄（1988年Ribeiro）的成形术和主动脉缩窄的血管成形术以及经皮导管人造瓣膜安置术等。,介入治疗瓣膜病,1964年，Lagergren报告用经静脉导管电极的埋藏式永久起搏。 1988年Saksens等报告用经静脉3根导管电极系统安置埋藏式自动除颤器，以后发展为自动复律除颤器（AICD）、AICD-CRT等的安置术。,介入起博、复律、除颤治疗,1990年Hochleitner等报告用双腔起搏法治疗心力衰竭，其后，心脏再同步化治疗（CRT）逐渐成为药物难治性心力衰竭的适应症。2005年CRT已成为心力衰竭治疗的I类适应证和A级证据水平。,介入治疗心力衰竭,1982年Scheinman经导管电极引入直流电对房室束电击，造成完全性房室传导阻滞，以控制室上性快速心律失常的心室率。 1985年Huang等用射频消融房室交接区，治疗室上性心动过速；消融心室病灶，治疗室性心动过速。 其他消融能源：冷冻、超声、激光等各有特定导管。,介入消融治疗,1994年Swartz用心房内膜线性射频消融治疗心房颤动。 1997年Haissaguerre用心房、肺静脉、腔静脉、冠状静脉窦点状消融和肺静脉节段性隔离消融治疗心房颤动，其后Pappone用环状消融隔离肺静脉或腔静脉，成功率最高达90%以上。,肾动脉狭窄、颈动脉狭窄、肺动脉栓塞、主动脉缩窄、主动脉病、周围动脉病、肥厚性心肌病等。,其他介入治疗,右心导管检查,左心导管检查,经静脉心脏起搏治疗,选择性左室造影选择性冠脉造影,狭窄周围动脉扩张、周围动脉内血栓取出,心房间隔缺损成形,冠状动脉球囊扩张术(PTCA),心房间隔缺损封堵,左心室内超声心动图,主动脉瓣缩窄扩张,冠脉内支架安置术,心室间隔缺损封堵,埋藏式自动复律除颤(AICD),带球囊漂浮心导管、房室束电图、指示剂稀释曲线、选择性造影,快速心律失常消融治疗,狭窄瓣膜扩张,心脏再同步化疗法(CRT),心房颤动消融治疗,AICDCRT,未闭动脉导管封堵术,冠状动脉内超声显像,药物洗脱支架置入,可降解支架置入,20年代,30年代,40年代,50年代,60年代,70年代,80年代,90年代,21世纪,人体试验动物实验,右心导管术,右心生理学,诺贝尔奖,右心导管入路,股静脉-目前最常用锁骨下静脉颈内静脉肘前静脉,右心导管的作用,分析右心、肺动脉、肺毛压。测心排量寻找心内分流临时起搏肺血管造影,右心房压力 1-5mmHg右心室收缩压 15-30mmHg 舒张压 1-7mmHg肺动脉收缩压 15-30mmHg 舒张压 4-12mmHg肺毛压 4-12mmHg左房压 2-12mmHg左心室收缩压 90-140mmHg 舒张压 5-12mmHg主动脉收缩压 90-140mmHg 舒张压 60-90mmHg,心排量测定,温度稀释技术（Swan-Ganz导管）：监护室床旁操作，零摄氏度冰盐水10ml通过导管快速注射入近端侧孔到右心室，溶液温度变化由位于肺动脉导管远端的热敏电阻测量，监护仪显示温度稀释曲线，得出心排量。一般做3-5次，取平均值。受三尖瓣反流影响大。,Fich技术:心排量=氧消耗量（ml/min)/动脉血氧静脉血氧（%）身高、体重、性别,循环阻力测定,体循环阻力=主动脉压力右房压力/心排量肺循环压阻力=肺动脉压肺毛压/肺血流量正常人肺阻力小于2Woods，如大于6Woods时，考虑为高阻力型，不再行分流封堵或外科手术。,分流测定,血氧测定法：腔静脉、右房、右室、肺动脉血氧差不应超过8%。如大于8%，可能存在左向右分流。如左