他汀与造影剂肾病

他汀与造影剂肾病：一箭双雕,造影剂肾病(CIN)：常用定义,尚无统一的定义，但一般造影剂肾病指：在无其他明确原因的情况下，在使用造影剂后2-7天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高0.5 mg/dl (44 mol/L),Neesh Pannu; Natasha Wiebe; Marcello Tonelli; et al. JAMA. 2006;295(23):2765-2779,讨论1,根据您的经验，您感觉临床中CIN的发生率有多大？ 0-1% 1-2% 2-3% 3%以上,目前报道不一致，有报道称CIN发生率为1.6-2.3%JAMA. 2006;295:2765-2779,CIN在接受PCI手术的患者更常见,Am J Kidney Dis. 2002 May;39(5):930-6,PCI患者更易发生CIN可能源于心肾风险，相辅相成,心脏疾病,肾功能不全,心脏疾病患者容易发生急性肾功能衰竭和死亡,肾功能不全患者容易发生心梗、心衰、心律失常和心源性猝死,CKD与心血管疾病有共同的发病“通路”,Circulation 2006;114;2850-2870,血清肌酐变化与死亡率密切相关,血清肌酐升高超过25%，死亡率显著增加,Gruberg L. et al. JACC 2000,N=439，平均血清Cr1.8mg/dl，随访1年,PCI术后CIN患者院内死亡和心血管事件发生风险更高,Circulation. 2002;105:2259-2264,CIN vs 非CIN：手术成功率更低 72.8% vs 94%（P0.0001)死亡风险显著增高 22% vs 1.4% （P0.0001)心跳骤停风险显著增高 11.4% vs 1.5%（P0.0001),PCI术后CIN患者远期死亡风险增加,Circulation. 2002;105:2259-2264,PCI术后存活者随访4年的生存率曲线,CIN是PCI术后1年死亡、心梗和靶血管重建风险的独立预测因子,Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:338343,使用logistic回归方法调整基线变量后，Scr升高50%： 死亡风险：2.7(1.5-4.9) P0.001 MI风险： 2.0(1.3-3.2) P=0.001 血管重建：1.6(1.1-2.3) P75 岁,贫血,糖尿病,造影剂用量,危险因素,5,5,5,4,3,3,评分,1/ 100 cc3,进行 CIN 危险评分及早发现高危人群,血清肌酐 1.5mg/dl,4,eGFR 60ml/min/1.73 m2,40 60 ：220 40 ：4 20 ：6,eGFR 60ml/min/1.73 m2 =186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203X (0.742 if female) x (1.210 if African American),计算,OR,预防和治疗CIN的常用方法,水化疗法扩血管药物抗氧化剂透析疗法（清除造影剂）,目前，PCI术前使用他汀预防和治疗CIN的作用日益受到关注,回顾性分析，评估他汀对造影剂肾病发生率的影响,回顾性分析29409名PCI术患者， 分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组对比基线和术后的血清肌酐水平造影剂肾病定义为血清肌酐增加0.5 mg/dL.,The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849,术前他汀治疗（n=10831）,术前他汀未治疗（n=18040）,CIN（sCr 增加0.5mg/dl）百分比%,PCI术前他汀治疗显著减少术后造影剂肾病的发生率,The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849,造影剂肾病发生率,P0.0001,PCI术前他汀治疗显著减少术后需透析治疗的患者比例,The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849,术前他汀治疗（n=10831）,术前他汀未治疗（n=18040）,需透析治疗的患者百分比%,需透析治疗的患者比例,P=0.03,首项研究评估急性心梗患者PCI术前他汀治疗对CIN的影响（北京阜外医院的研究）,连续入选2001年9月-2005年1月间279例首次发生AMI行PCI治疗的患者其中56例患者术前长期接受他汀治疗,International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436,AMI患者PCI术前接受他汀治疗，术后发生CIN的风险更低,多因素回归分析，他汀预治疗是CIN的独立预测因子,International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436,术前他汀治疗,术前他汀未治疗,CIN患者百分比%,P0.01,前瞻性研究，评估PCI术前他汀治疗对造影剂肾病和远期预后的影响,准备行PCI的患者N=434,PCI,他汀治疗组（n=260）,无他汀治疗组（n=174）,PCI术前测定血清肌酐,PCI术后24小时测定血清肌酐,造影剂肾病发生率,随访4年,终点：评估术后1，3，6，12个月及以后每年的主要心血管事件（死亡、心梗、冠脉血运重建）,Am J Cardiol 2008;101:279285,PCI术前他汀治疗，CIN发生率显著降低,Am J Cardiol 2008;101:279285,造影剂肾病发生率,他汀治疗,无他汀治疗,亚组分析，除肌酐清除率40ml/min的患者外，其他所有患者造影剂肾病发生率均显著降低,他汀治疗更好,无他汀治疗更好,Am J Cardiol 2008;101:279285,随访4年，他汀治疗且无造影剂肾病的患者无主要心血管事件存活率显著提高,Am J Cardiol 2008;101:279285,无主要心血管事件存活率,小结,PCI术前他汀治疗显著降低术后造影剂肾病发生率这一对肾脏的早期保护作用进而带来更好的长期无事件存活率这些结果进一步支持他汀应成为PCI术前的常规用药,基线肾功能越差发生CIN的风险越高,McCullough et al. Am J Card. 2006,糖尿病非糖尿病,急性肾脏损伤%,冠心病患者肾功能不全发生率高,霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629,肾功能不全（以MDRD方程估算GRF）,肾功能正常,62.6,37.4,回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率（eGRF）,TNT肾功能分析显示：强化他汀治疗显著改善冠心病患者估算肾小球滤过率,MDRD评估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式评估(mL/min)eGFR,P0.0001,与基线相比所有eGFR增长均有统计学意义 (P0.0001),( 5.6%),( 8.4%),P0.0001,( 1.2%),( 3.3%),与基线相比变化（ml/min）,6,3,0,3,6,9,12,未使用他汀,其他他汀,阿托伐他汀,-5.2,4.9,12,肌酐清除率变化百分比 ,P0.0001,P0.0001,P=0.003,VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.,GREACE肾功能分析显示：他汀显著提高冠心病患者肌酐清除率,单中心、随机、开放性研究稳定性冠心病患者（n=1600），随访3年阿托伐他汀10-80mg（平均24mg）vs. 常规治疗（可能使用其他他汀）,GREACE肾功能分析：阿托伐他汀治疗早期(6周) CrCl增加最明显，之后缓慢增加,Q1 Q2 Q3 Q4,基线CrCl最高,基线CrCl最低,VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.,估算CrCl变化百分比（%）,他汀预防和治疗CIN、改善肾功能可能与多效性有关,International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436,他汀稳定易损斑块、改善内皮功能、抑制炎症细胞的作用，可能与降低CIN有关。另外，他汀能够减少缺血状态，降低血管紧张素II诱导的急性肾衰。他汀的这些多效性作用可能有助于他汀降低CIN的发生。,PCI术前积极使用他汀，预防CIN,通过多效性机制预防CIN通过改善术前基线状态的肾功能，减少术后CIN的发生提高手术成功率，改善预后,尽量选用肾脏代谢少的他汀,各产品说明书,对于肾功能不全的患者，尽量选择不需要调整剂量的他汀,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease . Am J Kidney Dis 2003; 41 (suppl 3): S1-S91,总结：他汀预防CIN，一箭双雕,与其他使用造影剂的诊断和治疗手段相比，接受PCI手术的患者更容易发生CINCIN是PCI术后预后的重要预测指标多项研究证实，术前他汀治疗能显著降低