透析患者的降压治疗

维持性血液透析患者高血压的治疗,北京大学人民医院 肾内科隋准2015.1.6,病例摘要,患者，男性，67岁15年前发现血压升高，BP180/90mmHg，先后应用多种降压药，BP控制在140-160/80-90mmHg5年来发现SCr逐渐升高，最高达826umol/L（eGFR 6.42ml/min/1.73m2）入院前1月因“肾性贫血”开始应用EPO治疗，6000u/w入院前1周，出现轻度活动后气短、双下肢水肿伴尿少，血压难以控制， BP190-210/80-100mmHg,病例摘要,体格检查：双下肺呼吸音略低，双肺底可闻及少量湿罗音双下肢中度可凹性水肿辅助检查：胸片：肺淤血、双肺少量胸腔积液UCG：左室肥厚，左室舒张功能减低（E/A1），LVEF57%双肾B超：双肾萎缩眼底：视网膜动脉硬化，高血压病眼底II期,病例摘要,诊断：慢性肾衰竭尿毒症期良性小动脉肾硬化症肾性贫血开始血液透析及相关治疗透析前高血压用药 氨氯地平 5mg Bid 倍他乐克 25mg Bid 特拉唑嗪 2mg QN,MHD患者的高血压患病率,Am J Med. 2003;115: 291297.,MHD患者高血压与CVD,高血压在MHD患者中的发生率高心血管疾病（CVD）是终末期肾病（ESRD）患者的首位死亡原因（40%-50%），是普通人群的10-100倍高血压是预测尿毒症患者心血管疾病的最重要因素，是影响透析患者住院率及死亡率的独立危险因素,高血压的控制对于减少CVD风险至关重要,高血压原因原发性高血压肾性：肾功能不全水钠潴留EPO治疗,K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease,MHD患者高血压的特点,多因素参与发病年龄提前收缩压升高为主节律异常： 74%-82%为非杓型常无夜间血压下降随透析中脱水而变化（降低或升高）透析间期随容量负荷的增加而升高,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients,MHD患者高血压控制的靶目标When？What？,AJKD 2002; 39: 227-244,50%,MHD患者高血压的特点,NDT 2014 4(2): 95100.,MHD患者高血压控制的靶目标,透析前BP140/90mmHg，透析后BP130/80mmHg唯一一个关于MHD患者高血压的前瞻性研究显示血压达到140/90mmHg可使左室肥厚和死亡率降至最低,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients,治疗,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients,！,MHD患者高血压的治疗,控制液体超负荷,高血容量是MHD患者高血压的主要因素50%为容量依赖性HEMO研究：容量影响HD前及HD后的血压Chazot C等研究：缓慢透析（每周3次，每次8小时）达干体重后，超过90%患者血压恢复正常,控制透析间期的液体蓄积正确评估干体重,Kidney Int 2002; 61:266-275NDT 1995; 10:831-837,控制透析间期的液体蓄积,严格限制水、盐摄入：最有效方法钠摄入量：1000-1500mg/d液体入量依据残余肾功能决定透析间期体重增长不超过干体重5%,正确评估干体重,干体重：体内没有过多的水分，在透析中没有出现低血压或其它不适症状时，患者所能耐受的最低体重干体重的评估：临床评估、放射学评估、超声评估、血浆标志物、血容量检测（BVM）、生物电阻抗等达到干体重的方法严格限制水、盐摄入延长透析时间，增加透析频率血液滤过超滤曲线、钠浓度曲线等,治疗方案-1,严格限制水、盐摄入透析间期体重增长1kg/d充分透析每周3次，每次4小时逐渐达到干体重,74.9kg,63kg,治疗方案-2,降压药物的应用首选用药坎地沙坦 8mg bid联合用药硝苯地平控释片30mg bid减轻LVH，改善舒张期功能,降压药物的选择,首选ARB或ACEI更大程度上逆转左室肥厚减少交感神经兴奋降低脉搏波传导速度（PWV）提高内皮功能减轻氧化应激需联合用药的选择提高疗效减轻不良反应考虑其它器官保护作用,降压药物的选择,Am J Med. 2002;112:110 114.,降压药物的选择,CCBs：减轻LVH，改善舒张期功能延缓动脉硬化，改善糖耐量与减少总死亡率及CVD死亡率有关-阻滞剂：用于有心肌梗塞或冠脉病变的患者可降低死亡率、-阻滞剂：改善左室扩大及其功能,降压药物的应用,K/DOQI指南建议：晚间服用降压药减少夜间血压波动避免透析日清晨给药导致的透析中低血压特别注意药物是否能够经透析清除,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients,其它影响血压的因素,其它影响血压的因素高血钙、高钙透析EPO的应用15%-20%可出现高血压或高血压加重等,处理,控制液体超负荷继续加强水、盐摄入的限制，下调干体重纠正其它影响血压控制的因素允许情况下，EPO减量（4000u/w3000u/w）低钙透析液 （1.25mmol/L）调整降压药物,目前情况,干体重：74.9kg61.5kgBP控制透析治疗前BP 190-210/80-100mmHg透析治疗后透前130-140/80-95mmHg透后120-130/75-95mmHg降压药物：逐渐减少用药坎地沙坦 8mg Bid硝苯地平控释片 30mg Qd,总结,高血压在MHD患者中的发生率高，且是影响