智慧养老调查问卷

上海智慧养老服务需求调查问卷上海智慧养老服务需求调查问卷 尊敬的老年朋友 您好 我们是上海理工大学智慧养老研究小组成员 为了更好地满足老年 人多样化 多层次养老服务需求 我们以上海市为研究对象 计划构建 政府 主导 社会参与 市场运作 的智慧养老平台 因此需要调查上海市老年人对 智慧养老的认知程度 接受水平 以及对智慧养老的具体需求情况 希望得到 您的支持与协助 我们保证不会泄漏任何您填写的有关信息 所有数据仅用于统计分析 感谢您的鼎力支持 祝您生活愉快 上海理工大学智慧养老研究小组 第一部分第一部分 基本信息基本信息 Q1 您的性别 A 男 B 女 Q2 您的年龄 A 60 65 B 66 70 C 71 75 D 76 80 E 80 以上 Q3 您的文化程度 A 不认字或少量认字 B 小学 C 初中 D 高中 E 大专及以上 Q4 您每月的总收入 A 2000 元 3000 元 B 3000 元 4000 元 C 4000 元 5000 元 D 5000 元以上 第二部分第二部分 养老信息养老信息 Q5 您现在的居住情况 你目前与谁同住 A 独居 B 配偶 C 子女 D 亲属 E 朋友 F 其他 Q6 您目前的身体状况如何 A 非常差 完全需要别人照顾 B 比较差 需要被人照顾 C 一般 有时需要别人照顾 D 较好 几乎不需要别人照顾 E 非常好 不需要照顾 还可以照顾别人 Q7 您平时身体不适 您会及时去医院看医生吗 A 会 B 不会 Q8 您生病或不舒服时选择去哪些地方就医 A 社区卫生服务中心 B 私人诊所 C 县级医院 D 市级以上医院 Q9 您的睡眠状况如何 A 感觉较好 B 晚上睡眠好 C 晚上睡眠不好 D 总是睡不好 Q01 您就医时是否感到方便 您觉得不方便的原因是什么 A 交通不便 B 行动不便 C 没有人陪同 D 就诊不便 如挂号 缴费 取药等 E 不知道看什么医生 F 医药费高 G 较近的诊所医疗水平较低 Q11 您在饮食起居方面主要由谁照料 A 自己 B 老伴 C 保姆或钟点工 D 子女或其他亲戚 E 居委会等机构 F 其他 Q12 您一般如何解决出行问题 A 自己坐车 B 家人或朋友开车 C 几乎不出行 D 其他 Q13 家中发生停水 停电等情况 您一般怎么解决 A 事先接到通知会储备 B 不会对自己造成影响 不管 C 其他 Q14 社区是否配有相应的医疗硬件设施 A 有 设施较好 B 有 但是难以满足需求 C 听说过 但没有去过 D 不清楚 E 没有 Q15 您是否定期到医院进行体检 A 是 B 否 Q16 您一般多久一次进行体检 A 半年一次 B 一年一次 C 两年一次 D 其他 Q17 您知道老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗 A 知道 B 不知道 Q18 您平时的作息时间是怎样 Q19 您平时是否有空余时间 A 是 B 否 Q20 您平时喜欢呆在室内娱乐还是去户外活动 A 室内 B 户外 Q21 您平时的娱乐方式主要有哪些 A 跳广场舞 B 下象棋 C 打麻将 D 散步 E 看电视听广播 F 其他 Q22 您有志同道合的朋友太少或者缺少志同道合朋友的烦恼吗 A 有 跳转 24 题 B 无 继续 23 题 Q23 为什么您的玩伴这么多 A 环境原因 社区经常组织活动 B 自身原因 自身交际面广 C 其他 Q24 您希望找到更多志同道合的朋友吗 A 希望 B 不希望 为什么 Q25 您愿意通过第三方平台来找志同道合的朋友吗 A 愿意 B 不愿意 为什么 Q26 您希望通过什么样的平台来寻找志同道合的朋友 A 电话短信 B 小区张贴通知栏 C 亲朋好友的推荐 D 其他 Q27 你喜欢什么样的养老方式 A 传统家庭养老 子女养老 B 传统机构养老 养老院等 C 智慧居家养老 手机一键定制生活照料 医疗保健 紧急救护等 D 智慧机构养老 Q28 如果可以 您希望你的日常生活可以获得哪些服务呢 A 生活照料 B 医疗服务 C 紧急救助 D 家政服务 E 感情倾诉 F 其他 Q29 您认为你有孤独感或者抑郁感吗 如果有 是什么呢 A 没