放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表

放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表 项目名称 建设单位 公章 申请日期 年 月 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 项目名称 工程地址 项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算 万元 实际总投资 万元 建设单位地址邮政编码 报告编制单 位 审核或备案 机关 职业病危害预评价 报告审核或备案 审核或备案 时间 审核批准或 备案文号 职业病危害类别轻微 一般 严重 设计单位 审查机关严重职业危害建设 项目职业病危害防 护设施设计审查审查时间审查批准文号 职业病危害控制效 果评价单位 申请类别备案 验收 总人数男女 职业病危害接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业健康检查 职业禁忌证人数 受培训负责人培训单位 职业卫生培训 应培训人数实际培训人数 职业病防治计划和实施方案有 无 设置或指定的职业卫生管理机构有 无 职业卫生管理制度和操作规程有 无 职业卫生档案和健康监护档案有 无 职业卫生 管理措施 职业病危害事故应急救援预案有 无 申报单位保证书申报单位保证书 本申报单位保证 遵守国家法律 法规 规章 本申请表中所申本申报单位保证 遵守国家法律 法规 规章 本申请表中所申 报的内容和所附资料均真实 合法 如有不实之处 我单位愿负相应报的内容和所附资料均真实 合法 如有不实之处 我单位愿负相应 法律责任 承担由此造成的一切后果 法律责任 承担由此造成的一切后果 申报单位申报单位 盖章盖章 法定代表人签字 法定代表人签字 年年 月月 日日 年年 月月 日日 主管部门意见 主管部门领导 签名 单位公章 年 月 日 申请书示范文本 申请书示范文本 文本2 NoY 02 放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表 项目名称 数字减影血管造影X线机 DSA 机房 改建 建设单位 公章 南宁市 医院 申请日期 二 二 二 二 年三月三十日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 项目名称数字减影血管造影X线机 DSA 机房 工程地址南宁市 路 号 项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人张 项目负责人李 联系人王 联系电话0771 总投资概算 万元 52100 其中 职业卫生投资 2 实际总投资 万元 51200 其中 职业卫生实际投资 3 建设单位地址南宁市 路 号邮政编码530000 报告编制单 位 广西壮族自治区疾病预 防控制中心 审核或备案机 关 南宁市卫生计生委 职业病危害预评价 报告审核或备案 审核或备案 时间 2006 1 8 审核批准或备 案文号 南卫监审 2010 19号 职业病危害类别轻微 一般 严重 设计单位 市 设计院审查机关南宁市卫生计生委严重职业危害建设 项目职业病危害防 护设施设计审查审查时间2006 1 8 审查批准文号南卫监督 2010 19号 职业病危害控制效 果评价单位 广西区疾病预防控制中心 申请类别备案 验收 总人数男女 职业病危害接触人数15105 上岗前体检人数15105 体检合格人数15105 职业健康检查 职业禁忌证人数000 受培训负责人王XX培训单位XX卫生监督所 职业卫生培训 应培训人数15实际培训人数15人 职业病防治计划和实施方案有 无 设置或指定的职业卫生管理机构有 无 职业卫生管理制度和操作规程有 无 职业卫生档案和健康监护档案有 无 职业卫生 管理措施 职业病危害事故应急救援预案有 无 申报单位保证书申报单位保证书 本申报单位保证 遵守国家法律 法规 规章 本申请表中本申报单位保证 遵守国家法律 法规 规章 本申请表中 所申报的内容和所附资料均真实 合法 如有不实之处 我单位所申报的内容和所附资料均真实 合法 如有不实之处 我单位 愿负相应法律责任 并承担由此造成的一切后果 愿负相应法律责任 并承担由此造成的一切后果 申报单位申报单位 盖章盖章 法定代表人签字 法定代表人签字 法人亲笔签名 20102010年年4 4