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预激综合征 预激综合征是指在正常的房室结传导途径之外 沿房室环周围还存在附加的房室传导束 旁路 1 1 窦房结 窦房联接处 房内束 a 前结间束 b 中结间束 c 后结间束 d 上房间束 房室结 a 房 结区 b 结区 c 结 束区 房室束 a 房室束穿隔部 b 房室束非贯穿部或隔后部 c 房室束分叉部 心脏自律传导系统示意图 房室附加束 a James旁路 束 房 束附加束 b Mahaim氏纤维 束 室附加束 c 右Kent氏束 右房肌 室肌附加束 d 左Kent氏束 左房肌 室肌附加束 e Ohnell氏束 左后房肌 室肌附加束 2 预激综合征有以下类型 1 WPW综合征又称经典型预激综合征 属显性房室旁路 其解剖学基础为房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维 Kent束 窦房结激动或心房激动可经传导很快的旁路下传预先激动部分心室肌 同时经正常房室结途径下传激动其他部分心室肌 3 QRS 0 12秒 P R 0 12秒 T波倒置 Delta波 WPW综合征Delta波的心电图特征 4 本图显示 窦房结的冲动形成以后同时沿着正常房室传导系统及副束下传心室 由于副束传导速度较快 冲动由副束传导优先进入心室 使部分心室肌预先激动 心电图上出现Delta波 右图绿色部分 5 形成特殊的心电图特征 P R间期缩短 0 12秒 QRS增宽 0 12秒 QRS起始部有预激波 Delta波 P J间期正常 出现继发性ST T改变 根据V1导联Delta波极性及QRS主波方向可对旁路进行初步定位 6 典型预激综合征的心电图分型 A型预激综合征 旁路位于左心室后基底部 7 预激综合征 A型 P T 向量图特点 1 起始向量光点密集 2 起始向量位于左前 心电图特点 1 P R间期短 QRS波群增宽 QRS起始部有粗钝的预激波 2 V5 V6导联呈R型由预激波所致 3 V1R S 1 8 A型预激综合征总是相当于左侧或后间隔旁路 室上性激动从左心室的后基底部进入心室 心室的除极由后向前 预激波的平均向量指向左 前 下方 心电图表现为预激波和QRS波主波在各胸前导联 V1 V6 全部向上 此型易误认为右心室肥厚 右束支阻滞或下壁心肌梗死 应注意鉴别 9 本例心电图 P 直立 PaVR倒置 为窦性心律 P R间期0 10秒 QRS波群时限为0 12秒 起始部可见明显 波 V1 V6导联主波均向上为A型预激综合征 aVF导联呈 QS 型 提示 窦性心律A型预激综合征 10 根据如V1导联Delta波正向且以R波为主 则一般为左侧旁路 11 典型预激综合征的心电图分型 B型预激综合征 旁路位于右心室前壁 12 预激综合征 B型 QRS T 向量图特点 1 起始向量光点密集2 起始向量位于左后 P 心电图特点 1 P R间期短 QRS波群增宽 QRS起始部有粗钝的预激波2 V5 V6导联呈R型由预激波所致3 V1导联呈QS型 13 旁路位于右心室前壁 室上性激动从右心室的前侧壁进入心室 心室的除极由前到后 预激波的平均向量多指向左后方 心电图表现为V1 V3导联QRS波的主波向下 呈QS rS或Qr波型 在V4 V6导联QRS波主波向上 此型易误诊为前间壁心肌梗死或完全性左束支阻滞 现认为B型预激综合征还不一定都是右侧旁路 也可见于其他部位的旁路 14 本例心电图 基本节律为窦性心律 P R间期0 10秒 QRS时限0 12秒 aVL及胸前导联起始部均可见 波 V1主波向下 V5主波向上 符合B型WPW的心电图改变 aVF呈QR或QS型 波向下 提示副束位于右侧房室之间 心室除极从右向左进行 追踪观察本患者无ST T动态变化 说明此Q波为WPW所引起 提示 窦性心律B型WPW 15 本例心电图 基本节律为窦性心律 P R间期0 08秒 QRS时限0 12秒 aVL及胸前导联起始部均可见 波 V1主波向下 V5主波向上 符合B型WPW的心电图改变 提示 窦性心律B型WPW 16 如V1导联Delta波负向或QRS主波以负向波为主 则大多为右侧旁路 17 典型预激综合征的心电图分型 C型预激综合征 旁路位于左心室前侧壁 18 T 预激综合征 C型 P 心电图特点 1 P R间期短 QRS波群增宽 QRS起始部有粗钝的预激波 2 V5 V6导联呈QR型 由预激波所致 3 V1R S 1 向量图特点 1 起始向量光点密集 2 起始向量位于右前 19 C型预激综合征 旁路位于左心室前侧壁 室上性激动从左心室前侧壁进入心室 预激波的平均向量指向右前方心电图表现为 V6导联出现深的Q波或呈QS波型 右侧心前区导联主波向上 此型很少见 易误诊为前侧壁心肌梗死 20 典型预激综合征的心电图分型 中间型 旁路位于右心室后基底部 21 在A型与B型之间尚存在中间型 其旁路位于右心室后基底部 室上性激动从右心室的后基底部进入心室 心电图表现为V1导联呈QS Qr或rs型 V2导联呈高R波 这种分型方法未考虑到预激波的方向 反而考虑的是心室除极的最后部分的电势 故它对定位的意义并不准确 但由于此分型法比较简单 故一直沿用 目前已被心电图定位及心内膜标测 电生理检查法等更精确的定位方法所取代 22 心电图旁道定位的步骤有 首先根据V1导联QRS波群主波方向和 波方向联判左右 负向波支持右侧旁道 正向波支持左侧旁道 然后根据V1导联QRS波群形态判别是间隔旁道还是游离壁旁道 最后根据肢体导联QRS波群特点和胸前导联R S比例判断前后 如果胸前导联和肢体导联发生矛盾 以肢体导联为主 心电图旁道定位 23 1 右心室间隔旁道 V1导联QRS波群呈QS型 波方向为一或 根据 aVF导联 波极性和胸前导联R S 1的移行导联判别前后 表113 1 一般的规律是 越偏前的旁道 aVF导联 波和QRS波越正向且振幅越高 前间隔旁道因为靠近希氏束 又称为希氏束旁旁道 射频消融时容易损伤希氏束 导致三度房室阻滞 24 25 26 27 2 右心室游离壁旁道 V1导联QRS波群呈rS型 r1的移行导联判别前后 表113 2 右心室间隔和游离壁旁道的V1导联QRS波群形态有所重叠 一般来说心电图定位右侧旁道的敏感性86 特异性93 28 29 3 左心室间隔旁道 V1导联QRS波群呈rS型 r S r波窄 波 根据I和aVL导联 波以及QRS主波方向进一步判断属于间隔旁道或游离壁旁道 左心室间隔旁道两者均 最后根据II aVF导联 波极性判别前后 表113 3 左心室间隔旁道中 以左后间隔最为多见 其心电图特点如下 a V1导联 波 b V1导联QRS波群呈Rs R rSr 或rsr 型 胸前导联移行在V2导联 aVL导联 波和QRS主波均向上 aVF导联 波均呈负向 V1导联QRS波群呈rsr 型 即M型 高度提示左后间隔旁道 30 31 4 左心室游离壁旁道V1导联QRS主波 波 I和aVL导联 波 前后判断见表113 4 左心室游离壁旁道通常预激成分较小 虽然 波正向 但可R波 S波 此时仅根据V1导联难以判别左心室或是右心室旁道 此时 和aVL导联 波的极性起关键作用 右心室旁道 和aVL导联 波极性均正向 而左心室游离壁旁道往往出现负向 波 注意左心室间隔旁道的avL导联 波以及QRS主波方向均正向 勿混滑 左心室间旁道V1导联 波和QRS主波均正向 不属于r S鉴别范畴 左心室游离壁的前后判断主要依据肢体l aVL导联 从后至前QRS波群倒置的深度逐渐增加 32 33 实战训练 34 显性预激综合征 大伪差 的特征显性预激综合征既可模拟 又可掩盖心室肥大 室内传导阻滞和心肌梗死的心电图改变 故显性预激综合征有 大伪差 之称 35 心室预激与心肌梗死的鉴别负向的 波存在使Q波变宽 加深 易与心肌梗死的病理性Q波相混淆或因为初始除极部位改变使QRS波形态改变而误诊为心肌梗死 A型预激似正后壁心肌梗死 B型预激似前间壁心肌梗死 C型预激似侧壁心肌梗死 鉴别点 心室预激同时伴有P R间期缩短 其它导联可见正向的 波及QRS时间 0 10s 而单纯心肌梗死不具备上述特征 预激向量与异常Q波向量处于相对应位置时 使原有的Q波缩小或消失而掩盖心肌梗死 此时应观察ST T的动态改变以鉴别 36 心室预激合并心室肥厚心室预激时除极顺序改变 可出现酷似左或右心室肥厚的心电图改变 心室预激与心室肥厚鉴别点 心室肥厚不具有P R间期缩短及 波 两种病变同时存在时 体表心电图只表现为心室预激的特征 用于心室肥厚的诊断标准不可参照 不宜再诊断心室肥厚 37 心室预激合并双旁道双旁道的存在使心室预激心电图表现复杂化 激动下传心室有以下几种情况 激动交替从两条旁道下传 表现为伴有预激波的QRS波图形交替改变 激动连续从一条旁道下传 偶尔从另一条旁道下传 表现为以一条旁道为特征的心室预激波 偶尔表现为另一种心室预激的图形 激动先从一条旁道下传 然后又从另一条旁道下传 可以先后表现为两种不同的心室预激图形 同时从两条旁道下传 形成特殊的室性融合波 表现为介于两种心室预激图形之间的波形 两种不同的心室预激图形应考虑双旁道的可能 38 双旁道表现为两种不同的心室预激图形 39 预激综合征合并束支传导阻滞时 诊断较困难 因为B型WPW很似左束支阻滞 A型WPW似右束支阻滞 特别是当预激综合征为持续性 且又是只从旁路传导则诊断更困难 如果旁路与束支传导阻滞不是同侧时 两者才易鉴别 B型预激综合征 由于激动是从右心室前侧壁进入心室 在有些完全性右束支阻滞者 当出现预激综合征时 其预激激动可先传至右束支阻滞部位的远端 使原有的完全性右束支阻滞的波形反而消失 当预激综合征波形消失后 完全性右束支阻滞波形又出现 表面看似是间发的 但实际上完全性右束支阻滞是持续存在的 而预激综合征才是间发的 此是后者的出现掩盖了完全性右束支阻滞的存在 预激综合征合并束支传导阻滞 40 束支阻滞的同侧有旁道使束支阻滞的图形消失或不典型而掩盖束支阻滞 如A型或C型预激伴左束支阻滞 B型预激伴右束支阻滞 增加房室传导的药物使房室传导改善 波缩小或消失 束支阻滞可显露 束支阻滞对侧有旁道 除P R间期缩短外还同时具有两种传导异常的特点以及使P J时间延长 如A型或C型预激伴右束支阻滞 B型预激伴左束支阻滞 41 预激合并LBBB时的心电图改变 预激动旁路与左束支在同侧 42 B型心室预激伴右束支阻滞 43 A型心室预激伴右束支阻滞 P J时间0 32s 44 男性 52岁 反复发作阵发性心动过速 PR 0 12s QRS时限0 12s 各导联R峰未见增宽切迹 aVF及V4 V5导联QRS起始部有 波 V1 V3导联呈rS型 V5 V6导联呈R型 ECG特征酷似B型预激综合征 旁路似乎靠近右前间隔部位 而且看不出有束支阻滞 45 快速静脉推注ATP15mg后立即记录的ECGPR间期仍 0 12s QRS时限增宽至0 16s 各导联见明显 波 V1 V3导联QRS由rS型转为R或Rs型 导联由R型转为QS型 ECG特征符合A型预激综合征 左侧前壁旁道 入院时心电图 静推ATP后心电图 46 电生理检查诱发心动过速 频率160bpm QRS呈LBBB图形当发生顺向型房室折返性心动过速时 旁路成为逆传支 失去预先激动心室的功能 此时出现LBBB的图形 说明预激合并LBBB 47 室上性激动 沿旁路传导 沿右束支下传 激动右侧心室肌 绕过室间隔激动左侧心室肌 同时表现出两者图形的特征 预激旁路与左束支位于异侧 诊断线索 QRS波群初始有预激波 中后部再次出现粗钝的束支阻滞特征 结合P J间期 0 27s 伴房室折返性心动过速时有典型束支阻滞改变 48 PR 0 10sPJ 0 28sQRS 0 14sV1 V3呈rS V5出现宽大有切迹的R 中后出现切迹或顿挫 无q波 QRS起始有预激波 B型预激合并LBBB 49 预激综合征特殊类型 1 间歇性或隐性预激综合征 间歇性出现预激综合征心电图表现 间歇性预激综合征与晚发室性早搏的区别在于 间歇性预激综合征 无预激征表现的P QRS T波群的P J间期与有预激征表现的P J间期相等 见 心 图5 48 晚发室性早搏 窦性P QRS T波群的P J间期与室性早搏的 P J 间期不等 见 心 图5 49 50 2 隐匿性预激综合征 旁路仅有室房方向的逆传功能 体表心电图上始终无 波 阵发性室上速或阵发件房颤的出现成为提示该型预激综合征存在的唯一线索 见 心 图5 50 此外 隐匿性预激综合征的旁路大多位于左侧 51 Kent束预激综合征常并发的心律失常一 预激综合征合并房颤 图5 31和 心 图5 51 这种心电图改变极易使阅读者联想到室性心动过速 而且无论是用常用的验证室速的标准 房室分离 夺获波 融合波 还是用Brugada标准 都将判其为室速 房颤时心房率350 600次 min 房室结的 关卡效应 更有利于电激动经旁路下传 产生宽QRS波 速率快且R R不等 房颤的电指令有时完全经旁路下传心室 有时完全经房室交界区下传心室 也有同时经旁路和房室交界区下传心室者 故QRS波有宽有窄 极似室速 理论上 预激综合征合并房颤属快速室上性心律失常范畴 心电图貌似室速 因为心室除极频率快 快速房颤率可避开有 关卡作用 的房室结 循旁路下传心室 所以心室频率快 而且心室呈偏心性除极 因旁路多位于房室游离壁 随之心室的收缩也为偏心性 从一侧心室至另 则心室 所以 预激综合征并房颤病人的临床表现 处理 预后与室速并无区别 可以视其为室速来处理 若不及时处理 可能迅速发展至室扑 室颤 52 心电图特征1 RR间期不等 QRS波形态多娈 时而宽大畸形 极易误诊为室速 2 心室率常在150 360次 min 当室率 200次 min时患者极易发生晕厥和心源性休克 3 R R间期 250ms者有发生室颤的危险 属高危病人 53 54 二 房室折返性心功过速部分患者的房室旁路没有前向传导功能 仅有逆向传导功能 心电图上P R间期正常 QRS起始部无预激波 但可反复发作房室折返性心动过速 AVRT 此类旁路称之为隐匿性旁路 前传型房室反复性心动过速 顺向型房室折返性心动过速OAVRT 55 56 图形识别 心电图诊断房室折返性心动过速 57 心电图诊断标准顺向型房室折返性心动过速的心电图诊断标准如下 窄QRS波心动过速 QRS波呈室上性 心率一般在150 240次 min P一波 起始的房性P 波与心动过速期间的P一波形态不同 P aVF导联倒置 激动通过旁道 快径路 逆传引起心房激动 逆行P一波在QRS波群之后70 100ms处 RP一间期 70ms 38 的患者可出现QRS波电交替现象 常被适时的房性或室性期前收缩所诱发和终止 部分患者不发作时 心电图有典型预激图形 发生机制房室折返性心动过速 AVRT 的发生机制是折返 其发生也要遵循折返的三个条件 两条径路 慢径路和快径路 单向阻滞和缓慢传导 一些电生理现象与房室结折返性心动过速 AVNRT 类似 图90 1 AVRT电生理基质是房室结一希涌系统为代表的慢传导和旁道为代表的快传导 对于显性旁遁而言 正常情况下 窦性冲动同时经正道和旁道下传心室 共同形成预激波 一次窦性冲动只产生一个QRS融合波 当一个适时的房性期前收缩到来时 旁道传导能力快 但不应期长 房性期前收缩完全经房室结一希浦系统下传心室 理论上 该次下传是缓慢的 慢于正常房室传导时间 这就给旁道不应期的恢复提供了充足时间 当房性期前收缩完全由房室结一希浦系统下传并激动心室后 由于旁道已过不应期 该次冲动经旁道快速逆传至心房 心房再次激动并形成逆行P一波 心房重读激动可再次由房室结一希浦系统下传心室 如此循环 反复 即形成AVRT 与AVNRT折返环仅位于房室交界区不同 心房和心室是AVRT折返环的一部分 因为旁道的电活动是后继心房或心室激动 一旦心室或心房漏搏 AVRT随即终止 上面介绍的AVRT是正道前传激动心室 旁道逆传激动心房 QRS波形态与正常时无异 称为顺向型AVRT OAVRT 除非合并室内阻滞 是一种窄QRS波心动过速 AVRT患者的旁道有两种迥然不同的特性 旁道具有前传功能 心动过速发作前后可见典型的预激波 是显性旁道 亦可表现为间歇性预激 旁道没有前传功能 只有逆传功能 属于隐匿性旁道 顺向AVRT大多数都是隐匿性旁道参与形成的 至此 我们已经陆续介绍了窦性心动过速 房性心动过速 心房扑动 心房颤动 房室结折返性心动过速 加速的交界性心动过速 顺向型房室折返性心动过速等窄QRS波心动过速 作为初学者 只要能识别阵发性心动过速即可 待具备一定经验和知识后才深入学习相关鉴别诊断 实战训练 AVRT的折返环AVNRT的折返环仅局限于房室交界区 逆行心房仅需要通过快径路即可完成 激动快速且耗时短 逆行P一波紧跟QRS波群之后 AVRT时折返环包括心房和心室 是一种大折返 冲动要通过房室结一希浦系统 心室 旁道后才能达到并激动心房 激动穿越距离远且耗时长 逆行P一波与QRS波的距离较远 RP 间期 70ms 90 的患者逆行P一波起源于QRS波群之后70 90ms P一波宽度50 60ms RP一间期 PR一间期 图90 3展示了AVNRT和AVRT折返环的大小比较 读者可以体会为何大部分AVNRT的逆行P一波重叠于QRS波群之中 心电图上并不可见 如果要进一步分析窄QRS波心动过速RP的关系 再次强调比较心动过速发作时和未发作时波形形态非常重要 发作时 还可以借助食管电生理检查明确QRS波群与P波的时间关系 P波观察我们采集到图90 2患者心动过速终止时的心电图 如图90 4所示 仔细观察R1 9 会发现其ST段上有一个负向顿挫 不过此时尚不能肯定究竟是一个逆行P一波或负正双向T波的负向部分 但从R10开始 负向顿挫消失 心动过速终止后T波直立 说明心动过速时ST段上的负向顿挫实为逆行P一波 测量R波峰值至逆行P一波峰值间期约70 80ms 支持AVRT 这是判别室上性心动过速心房激动波的一种方法 但需注意的是 具体病例运用具体的分析方法 不能一概而论 因为心房除极波 负向T波 QRS波终末部波形在心动过速时常常容易混淆 可能对另一例心动过速患者而言 ST段上的负向顿挫的确是T波的一部分 图90 5为两例AVNRT和AVRT患者 导联心电图QRS波群形态比较 可见AVRT时ST段上的切迹明显远离QRS波群 而AVNRT时紧靠QRS波群 图90一6是一例AVRT患者的食管电图 可见RP一间期约为90ms 逆传型房室反复性心动过速 逆向型房室折返性心动过速AAVRT 发生机制 房室结逆传 旁道前传 引起AVRT 心动过速的折返方式是 心房 旁道一心室 束支 希氏束 房室结一 心房 心电图诊断 l 心动过速的QRS波群宽大畸形 酷似室性心动过速 2 QRS时间多 0 14s 3 心率150 250次 分钟 4 如能看到P 波 P 波位于R波之前 则P R 0 12s 5 呈1 l房室传导 如出现心房或心室漏搏 则心动过速立即终止 临床意义 不易与室性心动过速相鉴剐 需要电生理检查才能明确诊断 68 2 LGL综合征又称短P R综合征目前LGL综合征的解剖生理有两种观点 或存在绕过房室结传导的旁路纤维James束 房室结较小发育不全 或房室结内存在一条传导异常快的通道引起房室结加速传导 心电图上表现为P R间期 0 12秒 但QRS起始部无预激波 69 逆传型房室折返性心动过速 本图呈左束支阻滞图型 P波不清 QRS时限120ms R R整齐 V2 V5有明显的负相QRS波群 RS时间 70ms 其中V5导达110ms 易与室速混淆 患者转复图呈B型预激及心电向量患者转复图呈B型预激及心电向量支持预激诊断 肢导箭头所指似逆行P波 R P间期0 22s P R约0 14s R P 大于P R符合逆传型房室折返心动过速 70 Jame束预激综合征 又称Lown Ganong Levine综合征 简称L G L综合征 1 短PR综合征 解剖基础是房室结加速传导 少数为心房一希氏束旁道 2 心房激动 包括 窦性和房性激动 可部分 房结旁路 绕过房室结下传心室或完全 房希旁路 绕过房室结下传心室 传导速度快 所以P R间期较短 但心室除极顺序正常 因此QRS波正常 3 心电图特征 P R间期 0 12s QRS波群正常无预激波 P J间期可缩短 4 房结 希 旁路合并AVNRT AVRT 和房颤者 心室率可能很快 5 临床常用洋地黄控制心室率快的房颤 若用药后心室率更快 应考虑有该种旁路存在的可能 6 近年研究发现 P R短 无 波的患者 并非有旁路 主要是房室结过小或传导加快所致 故目前称 短P R综合征 71 本例心电图 P R间期0 10秒 QRS呈R型 时限0 08秒 为LGL型预激综合征 R3 R9 R16提前出现 其前有相关P波 P R间期0 12秒 代偿间期不完全 为房性早搏 R3 R16的QRS形态与主导心律的QRS波不同 为伴有室内差异传导 P 7提前出现 但未下传心室 代偿间期不完全 为房早未下传 提示 LGL型预激综合征伴房性早搏 房早伴差传 房早未下传 72 73 1 变异型预激综合征 解剖基础为右心房一右束支旁道 心电图表现为PR间期正常 甚至可以长于正常值 QRS波时间延长 有预激波 2 室上性激动 包括窦性 房性成交界性激动仍沿房室结下传 故P R间期往往正常 但电激动经过房室结后可提前激动心室 产生心室预激波 故QRS波增宽 3 心电图特征 理论上 P R间期 0 12s QRS波起始部有 波 QRS波群增宽 继发性ST T改变 4 实际在临床上 即使有该类旁路存在 绝大部分患者心动过速非发作期的静息体表心电图正常 见 心 图5 54 3 Mahaim型预激综合征 74 5 但心动过速发作时心电图有其特征性 心率130 170次 min QRS波电轴0 750 QRS波增宽但一般 0 15s I导联呈R波 V1呈rS波 胸导联R为主的导联出现在V4之后 极易误诊为室速 反过来说 若读者以后遇到具有这些特点的 室速 时 不应忘记了Mahaim束参与的室上性心动过速发作的可能性 见 心 图5 53 6 因Mahaim束多位于心脏右侧 故心动过速发作时呈左束支传导阻滞图形 原理可参考P142 156 7 新近研究表明 Mahaim束实为室端止于右束支末端的慢反应房室旁路 如图5 34 75 76 Mahaim纤维是一种特殊的房室旁路 具有类房室结样特征 传导缓慢 呈递减性传导 近年发现Mahaim纤维实际上是连接右心房与右束支远端或右心房与三尖瓣环下右心室的旁路 此类旁路只有前传功能 没有逆传功能 77 预激综合征多见于健康人 其主要危害是常可引发房室折返性心动过速 WPW综合征如合并心房颤动 还可引起快速的心室率 甚至发生室颤 属一种严重心律失常类型 近年 采用导管射频消融术已可对预激综合征进行彻底根治 78 本例心电图 P波消失 R R不等 图中QRS波宽大畸形 起始部有粗钝 时限0 15秒 心室率极快达200次 分 T波呈继发性改变 提示 预激综合征伴房颤 79 80 治疗 1 在决定对预激综合征是否采用药物治疗前 应首先对预激综合征患者进行全面的 详细的评估其内容步骤如下 1 记录患者起病年龄及发作次数 特别注意发作时的症状 2 发作次数及持续时间的演变趋势 3 发作时及非发作期间曾用过的有效或无效药物 4 全面体检 明确心脏结构和功能状态 5 运动试验 一般在运动中 波突然消失者 提示今后发生心室颤动及猝死的机会较少如果运动中 波持续存在者 应行心内电生理检查有预激综合征但无症状及心动过速史者 若从事较危险的职业如飞行员运动员等 也应行心内电生理检查 如果发作次数较少 发作时心率在100 200次 min 但症状不多 且短期内自行缓解者也可暂时不给予药物治疗和心内电生理检查 但需密切随访 81 治疗 2 无并发症的预激综合征的治疗对于体检心电图发现有预激综合征 但无并发症发生者 不需治疗 但需追踪观察 3 预激综合征合并快速性心律失常的治疗 1 发作期的药物治疗 由于心室预激的存在而引起的快速性心律失常尤其是发作频繁引起血流动力学改变而有症状者 应立即行药物治疗 顺向型 前传型 房室折返性心动过速发作时的治疗 详见 阵发性室上性心动过速的治疗 预激综合征合并心房颤动 心房扑动 时的治疗 一些学者把预激综合征合并心房颤动及合并逆传型房室折返性心动过速总称为预激综合征合并QRS波增宽的快速性心律失常 约有30 的预激综合征合并快速性心律失常 在心电图上QRS波畸形增宽 发作时急诊处理的紧迫性取决于心动过速时心室率的快慢和血流动力学受影响的程度 82 A 血流动力学情况不好 伴有严重低血压等 或尚好心律失常心动过速快而持续时间较长者 应首选电复律 除非无复律设备或有电复律之禁忌证 B 血流动力学情况尚好 心律失常心动过速尚能耐受应先试用药物治疗应选用可延长房室旁路的不应期和抑制其传导功能的药物 a 普罗帕酮 常为首选药 剂量70mg或1 0 1 5mg kg 用5 葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注 注射时间应大于5min通常在5 7min 如无效 在15 20min后可重复应用一次 多数患者使用70 140mg即有效 普罗帕酮 心律平 可延长房室结旁路前向和逆向有效不应期 延缓或阻滞旁路前向和逆向传导 抑制异位搏动 因而可终止心动过速或减慢心室率 静脉推注普罗帕酮 心律平 后 复律和心室率减慢者约各占一半平均剂量107 9mg 70 190mg 普罗帕酮 心律平 使用时应注意以下两点 一是少数患者用药中心室率可能增快 因而心律失常加重这可能与该药延缓房内传导 减慢心房率导致房室结或旁路1 1传导有关例如用药前为2 1传导 用药中因心房率减慢导致1 1传导 心室率倍增 二是普罗帕酮 心律平 对心肌收缩力有抑制作用尤其剂量大或心功能差者 可于复律后发生低血压状态 如能严格掌握指征 该药是安全有效的 83 b 普鲁卡因胺 有人主张作为首选药物 剂量0 5g溶于40ml液体中 5 葡萄糖 静脉缓慢推注10min 即50mg min 适用于成年人 至总量10 14mg kg 有效率为88 普鲁卡因胺能明显延长旁路前向有效不应期 可中等程度延长逆向有效不应期及显著延长P A间期 c 胺碘酮 胺碘酮终止预激综合征合并心房颤动或心房扑动急性发作有效率可达80 剂量为每次3mg kg 用5 葡萄糖液或生理盐水20ml稀释后缓慢静脉推注 速度为15 20mg min为妥 如10 15min后无效可重复一次 不能超过总量9mg kg宋有城报告12例次急性发作时 静脉推注胺碘酮平均剂量为455 8mg 150 900mg 终止发作者5例次 未复律而心室率减慢者3例次 心室率增快4例次 有半数以上例次患者于静脉推注胺碘酮中发生血压下降 被迫停止用药而施行电复律 国内报道尚少 须积累资料 静注胺碘酮心室率增快可能与药物引起的低血压效应导致交感神经兴奋 儿茶酚胺释放 促使旁路加速传导有关 心室率增快和低血压均有加重心肌缺血诱发室性心动过速或心室颤动之潜在危险 应予以警惕 84 d 其他药物一 是氟卡尼 可考虑应用 剂量为1 2mg kg 用5 葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注 或以0 2mg kg持续静脉滴注 最大剂量不超过150mg 二 是奎尼丁 对心房颤动的转复效果虽好 但口服转复较慢 三 是利多卡因 对WPW综合征合并心房颤动或心房扑动者亦具有一定疗效 一组报告3例次结果用利多卡因后复律2例次 心室率减慢1例次但有报告旁路前传不应期短者不宜应用利多卡因 它可使心室率增加 发生心室颤动等不良作用 因此 宜在监护并准备好电除颤器的情况下用此药为妥 四 是 受体阻滞药 对旁路无作用 不宜单用不宜与延长房室结不应期以及延缓或阻滞传导的药物合用 此外也有加快心房颤动发作时心室率的报告 五 洋地黄制剂毛花苷C 西地兰 维拉帕米 异搏定 应禁用 洋地黄制剂毛花苷C 西地兰 可使患者的旁路前传不应期缩短而正常的房室传导系统被阻滞 则更多的心房激动将通过旁路下传心室 使心室率突然增快 并可导致心室颤动的发生 故应禁用 维拉帕米 异搏定 对旁路不应期的直接作用较小 但可通过以下两方面使心室率增快和血流动力学恶化 一是抑制房室结传导而使心房激动由旁路下传 二是通过低血压作用而反射性兴奋交感神经系统 缩短旁路有效不应期 故应禁用有心房颤动史的间歇性预激综合征患者也应禁用维拉帕米 异搏定 85 如果经上述药物治疗无效或因心律失常加重或