2016失眠的评估与治疗

失眠的评估与治疗胡新平2016.12.16,2016年中国失眠障碍诊断和治疗指南,目,录,失眠的概述,01,慢性失眠的评估,02,慢性失眠的治疗,03,睡眠：生理需要人类 1/3 时间睡眠 (3,000 hrs /year)睡眠是恢复精力的过程（躯体与心理）,失 眠,现代社会的常见问题45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠2006年出版了中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识2012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家制定中国成人失眠诊断与治疗指南中国睡眠研究会组织编写2016年中国失眠障碍诊断和治疗指南,失眠的分类,根据病程分为急性失眠（病程小于1月）亚急性失眠（病程等于或大于1月，小于6个月）慢性失眠（病程等于或大于或等于6个月） 2016年中国失眠障碍诊断和治疗指南的慢性失眠是指（病程等于或大于或等于3个月）,失眠：全球性公共卫生问题,Soldatos CR,et al. Sleep Med. 2005 Jan;6(1):5-13,2006年中国6城市睡眠情况调查：普通成年人在一年内有过失眠者比例高达57%, 其中53%症状超过1年。但仅有13%的患者曾经跟医生谈及自己的睡眠问题,中国失眠现状,上海62%,北京60%,广州68%,南京49%,天津44%,杭州62%,目,录,内容,失眠的概述,01,慢性失眠的评估,02,慢性失眠的治疗,03,临床评估和诊断,临床评估： 病史采集 量表测评客观评估,病史采集,主诉与系统回顾明确是否存在其它各种类型的躯体疾病,01,是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍,02,药物或物质应用史,03,过去2-4周内总体睡眠状况,04,进行睡眠质量评估,05,对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病,06,表1 失眠的常见危险因素 （Cunnington D, Junge M. 2016）,失眠的病因：精神障碍居首,精神障碍,原发性失眠,睡眠呼吸暂停,睡眠延迟综合征,躯体疾病药物或酒精,N=216,*Buysse DJ, et al. Am J Psychiatry 1994;151:1351-1360.,睡眠日记,表2 采集睡眠病史时需要询问的问题（Cunnington D, Junge M. 2016）,Epworth思睡量表，ESS,失眠严重程度指数，ISI,生活质量问卷（SF-36）,睡眠信念和态度问卷,状态特质焦虑问卷,量表测评,Beck抑郁量表疲劳严重程度量表,客观评估,多导睡眠图(polysomnogram，PSG),01,多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT）,02,体动记录仪（actigraphy）,03,主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断，不作为常规检查,04,目,录,失眠的概述,01,慢性失眠的评估,02,慢性失眠的治疗,03,失眠的治疗目标,失眠的干预措施,急性失眠患者宜早期应用药物治疗对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发，在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗（CBT-I ）传统中医学治疗失眠强调睡眠健康教育的重要性,心理行为治疗,Bootzin RR, Perlis ML. J Clin Psychiatry. 1992;53(suppl 6):37-41,睡眠卫生教育,药物治疗,苯二氮卓类药物(BZDs),非苯二氮卓类药物（N-BZDs),“Z药”的药代动力学（PK）特点,常用催眠药物的不良反应,中国成人失眠诊断与治疗指南. 中华神经科杂志. 2012; 45(7): 534-540,褪黑素和褪黑素受体激动剂,褪黑素和褪黑素受体激动剂,褪黑素受体激动剂雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀 缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍作为不能耐受BZDs药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗,失眠的治疗-抗抑郁药,中国成人失眠诊断与治疗指南. 中华神经科杂志. 2012; 45(7): 534-540.,抗抑郁药物,三环类抗抑郁药物阿米替林不作为失眠的首选药物缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠不良反应多小剂量的多塞平（36mg/d）专一性抗组胺机制临床耐受性良好，无戒断效应的特点改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况,常用抗抑郁药物失眠的发生率,失眠平均发生率,美国成人用于失眠的处方药物：1999-2010,Bertisch SM. Sleep. 2014,37(2):343-9,药物治疗的具体建议,给药方式疗程变更药物终止治疗药物治疗无效时的处理,给药方式,药物连续治疗non-BZDs药物间歇治疗推荐间歇给药的频率为每周3-5次由患者根据睡眠需求“按需”服用,疗 程,应根据患者情况调整剂量和维持时间小于4周的药物干预可选择连续治疗超过4周的药物干预需重新评估必要时变更干预方案根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗（II级推荐）,变更药物,推荐的治疗剂量无效产生耐受性不良反应严重与治疗其他疾病的药物有相互作用使用超过6个月高危人群,终止治疗,当患者感觉能够自我控制睡眠时其他疾病或生活事件去除后停药原则避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估,药物治疗无效时的处理,药物治疗无效部分失眠患者对药物治疗反应有限或仅能获得一过性的睡眠改善同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段（I级推荐）,推荐的药物治疗策略,添加具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴随焦虑/抑郁症状的失眠患者（II级推荐）BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用（II级推荐）老年患者推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂（II级推荐）,推荐的药物治疗策略,抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者不提倡药物连续治疗建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式同时建议每4周进行一次评估,特殊类型失眠患者的药物治疗,老年患者 妊娠期及哺乳期患者围绝经期和绝经期患者伴有呼吸系统疾病患者共病精神障碍患者 神经退行性疾病相关失眠患者,特殊类型失眠患者的药物治疗,老年患者 首选非药物治疗手段药物治疗推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂治疗剂量应从最小有效剂量开始短期应用或采用间歇疗法,特殊类型失眠患者的药物治疗,妊娠期及哺乳期患者针对妊娠期妇女的安全性缺乏资料唑吡坦在动物实验中没有致畸作用，必要时可以短期服用哺乳期患者推荐采用非药物干预手段治疗失眠,特殊类型失眠患者的药物治疗,围绝经期和绝经期患者应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗,特殊类型失眠患者的药物治疗,伴有呼吸系统疾病患者BZDs在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用高碳酸血症明显的COPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDsnon-BZDs唑吡坦和佐匹克隆可用于治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠患者褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者,特殊类型失眠患者的药物治疗,共病精神障碍患者 CBT-I治疗失眠的同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂抗抑郁剂加镇静催眠药物焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时在睡前加用镇静催眠药物精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠,特殊类型失眠患者的药物治疗,神经退行性疾病