非心脏手术围手术期心血管疾病ppt课件.ppt

1 美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南解读 2 1 表1 非心脏手术前需要进行评估和治疗的活动性心脏病 CCS 加拿大心血管协会 心力衰竭 心力衰竭 HR 心率 MI MI NYHA 纽约心脏协会 根据Campeau 10 可能包括不常习惯久坐患者的稳定型心绞痛 美国心脏病协会国家数据库图书馆将近期MI定义为 7天但是 1个月 30天之内 3 2 表2各种活动能量需要估测 Kph 指千米 小时 MET 代谢当量 mph 英里 小时 4 3 查体 发绀苍白啰音动脉搏动X线4 合并疾病 肺限制性与阻塞性感染恶化心肺系统 糖尿病CAD和心肌缺血更常见于糖尿病老年糖尿病患者更易发生术后心力衰竭 肾脏术前肌酐水平 2mg dl是大型非心脏手术后发生心脏并发症的一个重要独立危险因素 血液系统贫血和红细胞增多症均增加死亡率和发生心脏事件的风险5 辅助检查ECG影响因素多6 术前预防心脏发病率的多变量指数6个独立危险因素 缺血性心脏病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 高危手术 术前应用胰岛素治疗糖尿病 术前肌酐 2mg dl7 临床评估活动性心脏病临床危险因素次要心血管疾病预测因素 高龄 70岁 ECG异常 左心室肥厚 左束支传导阻滞和ST T异常 菲窦性心律和难以控制的高血压 没有证明可以独立增加围术期风险 但是存在多种次要危险因素时高度怀疑CAD 5 术前心脏评估步骤图1根据临床情况 已知心血管疾病或年龄 50岁患者的心脏危险因素非心脏手术心脏评估和治疗流程 第一步 是否需要急诊非心脏手术 进手术室 围手术期监测 术后风险分层和危险因素处理 否 第二步 活动性心脏病 是 类 LOEC 是 类 LOEB 按照ACC AHA指南评估和治疗 考虑进手术室 第三步 低危手术 否 是 类 LOEB 进行择期外科手术 第四步 否 做功能力良好 MET 4 且无症状 是 类 LOEB 进行择期外科手术 第五步 否或不详 血管外科手术 3个临床危险因素 中危外科手术 血管外科手术 中危外科手术 1 2个临床危险因素 无临床危险因素 a类LOEB 考虑可能改变治疗的检查 控制心率情况下进行择期外科手术 a类 LOEB 或者考虑进行可导致治疗改变的无创检查 b类 LOEB 进行择期外科手术 类 LOEB 6 针对特定疾病的方法 冠状动脉疾病已知有冠状动脉疾病的患者需要 多少心脏处于危险 心肌缺血阈值是多少即多大负荷量可以导致缺血 患者心功能怎样 患者是否接受了最佳药物治疗策略年龄和性别 高龄CAD可能性增加 衰老也对心肌产生影响 老年人术中或围术期心梗发生率高绝经前妇女CAD发病率低 高血压1 2级高血压 SBP 180mmHgDBP 110mmHg 不是围术期心血管并发症的独立危险因素 3级高血压权衡降压达到目标与推迟手术带来的风险做或不做证据多有矛盾 关注 1 一些报告显示 术前应用 肾上腺素能受体阻滞剂可有效控制血压的剧烈波动 减少围手术期缺血发作的次数和持续时间 可减少术后房颤的发生 对于那些患有CAD或存在CAD风险而必须接受非心脏手术的患者 住院期间使用 肾上腺素能受体阻滞剂可降低死亡率和心血管并发症的发生率 2 术前存在高血压的患者似乎比正常血压患者术中更易发生低血压 使用ACEI和血管紧张素受体拮抗剂的患者尤其如此 在有些患者这种现象可能与血容量减少有关 7 心力衰竭与非心脏手术的不良预后相关病因很重要 如高血压所致的心力衰竭与CAD所致的心力衰竭风险有所不同 心肌病关于心肌病患者的非心脏手术术前评估的资料很少 肥厚性梗阻性心肌病存在一些特殊问题 血容量减低 全身血管阻力下降和静脉容量的增加可导致左心室容量下降 增加流出道梗阻的可能性 造成难以处理的后果 另外 肥厚心室的顺应性下降导致充盈压降低 从而使每搏输出量显著下降 应避免使用 肾上腺素能受体阻滞剂 因为可加重动力性阻塞程度并减少舒张期充盈 心脏瓣膜病严重的主动脉瓣狭窄对非心脏手术造成的风险最大 对有症状应推迟或取消择期非心脏手术二尖瓣狭窄 轻中度 控制心率 严重的二尖瓣狭窄增加了心衰的风险 但仍有二尖瓣治疗指针 主动脉瓣关闭不全 控制入液量 降低后负荷 增加心率 减少返流时间应重视曾行机械瓣置换术的患者预防心内膜炎谨慎的抗凝治疗 8 心律失常和传导障碍室上性和室性心律失常都是围术期冠状动脉事件的独立危险因素新近研究表明 无症状室性心律失常 包括成对室性早搏和非持续性室性心动过速 与非心脏手术后心脏并发症的增加无关 但是应积极寻找潜在病因 心肺疾病 心肌缺血或心肌梗死 药物中毒或代谢紊乱室上性心动过速可致心肌缺血 存在旁道的快速房颤可转化为心室颤动高度心脏传导阻滞如完全性房室传导阻滞可能需要安装临时或永久起搏器 经胸心脏起搏器已使静脉起搏变得不太重要 9 术前治疗 一 术前冠状动脉血管重建 CABG或PCI 1 存在严重左主干狭窄的稳定型心绞痛 存在三支病变的稳定型心绞痛患者 存在两支血管病变包括左前降支近段严重狭窄 且左室射血分数 0 50或无创检查证实存在缺血的稳定型心绞痛患者 高危不稳定型心绞痛或非ST段抬高心肌梗死患者 急性ST段抬高心肌梗死患者2 由于围手术期需停用噻吩并吡啶或阿司匹林与噻吩并吡啶联合治疗 因此 不建议在金属裸支架置入的4 6周内 药物洗脱支架置入的12个月内行择期非心脏手术 不建议在采用球囊血管成形术进行冠状动脉血管重建的4周内行择期非心脏手术 二 术前药物治疗对 受体阻滞剂治疗的建议1 正在应用 受体阻滞剂治疗心绞痛 有症状心律失常 高血压或有ACC AHA指南中建议的其他适应症的患者进行外科手术时 应当继续应用 受体阻滞剂 2 接受血管手术并且处于心脏高风险 术前检查有缺血证据 的患者 应当给予 受体阻滞剂 3 如在血管手术前评估中识别出CAD 可以建议患者应用 受体阻滞剂 10 4 如在血管手术术前评估中识别出高心脏风险 定义为存在1个以上的临床危险因素 可以建议患者应用 受体阻滞剂 5 如在中等风险手术或血管手术术前评估中识别出CAD或高心脏风险 定义为存在1个以上的临床危险因素 可以建议患者应用 受体阻滞剂 6 接受手术的患者如有 受体阻滞剂的绝对禁忌症 不应给予 受体阻滞剂 7 长效优于短效阿替洛尔优于美托洛尔 剂量达到目标心率60 65次 分钙拮抗剂 显著减少心肌缺血 室上速 还减少死亡率和心梗趋势三 围术期心律失常和传导阻滞术前找相关原因药物与对症治疗心扑 房颤可用 受体阻滞剂和钙拮抗剂或地高辛 其中地高辛治疗效果最差 受体阻滞剂效果最好 对于术前持续性或有症状的室性心动过速 应当使用静脉利多卡因 普鲁卡因胺或胺碘酮进行抑制 安装临时起搏器的适应症与既往永久起搏器的适应症几乎抑制 存在室内传导阻滞 双束支阻滞 右束支 左前分支或左后分支 或左束支阻滞伴有或 度房室传导阻滞的患者 如果无晕厥病史或更严重的房室传导阻滞 不必安装临时起搏器 11 麻醉问题与术中处理非心脏手术过程中应用挥发性麻醉药对于血流动力学稳定但是有心肌缺血风险患者的全身麻醉维持有益 椎管内麻醉关注血流动力学监护麻醉如果镇痛效果不佳 可能会增加心肌缺血和心功能障碍的发生术后镇痛有益消除应激 不良血流动力学反应和高凝状态术中预防性应用硝酸甘油 接受非心脏手术的高危患者尤其那些需要硝酸酯类药物控制心绞痛的患者 术中预防性应用硝酸甘油和心脏发病的价值不明确 建议预防性应用时必须考虑麻醉计划和患者的血流动力学状态 同时必须清楚麻醉和手术过程中易于发生血管扩张和低血容量 维持体温 控