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第四章 肝胆病证 第四节 鼓胀 目录 概述 病因病机 诊察要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要 概述 一 定义二 文献摘要三 讨论范围 一 定义 鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证 临床以腹大胀满 绷急如鼓 皮色苍黄 脉络显露为特征 故名鼓胀 腹大胀满 绷急如鼓 皮色苍黄 脉络显露 鼓 他觉证状胀 自觉证状 定义 文献摘要 1 别称 蛊胀 膨脝 蜘蛛蛊 单腹胀 2 分类 灵枢 胀论 所列 五脏六腑胀 即寓有本病最早的分类意义 金匮要略 水气病脉证并治 篇之肝水 脾水 肾水 均以腹大胀满为主要表现 亦与鼓胀类似 明 李中梓 医宗必读 水肿胀满 说 在病名有鼓胀与蛊胀之殊 鼓胀者 中空无物 腹皮绷急 多属于气也 蛊胀者 中实有物 腹形充大 非虫即血也 证治要诀 蛊胀 篇说 盖蛊与膨同 以言其急实如鼓 俗称之为膨脝 又谓之蜘蛛病 3 证状特征如 灵枢 水胀 篇载 鼓胀何如 岐伯曰 腹胀 身皆大 大与肤胀等也 色苍黄 腹筋起 此其候也 景岳全书 气分诸胀论治 篇说 单腹胀者名为鼓胀 以外虽坚满而中空无物 其像如鼓 故名鼓胀 又或以血气结聚 不可解散 其毒如蛊 亦名蛊胀 且股体无恙 胀惟在腹 故又名为单腹胀 4 病因病机 与情志 劳欲 饮食等有关 凡有癥瘕 积块 痞块 即是胀病之根 血鼓的发病与接触河中疫水 感染 水毒 有关 各家针对不同病理因素提出其分类有气 血 水 虫多端 5 治疗原则 景岳全书 提出治胀当辨虚实 明 李挺提出本病的治疗法则 医学人门 鼓胀 说 凡胀初起是气 久则成水 治胀必补中行湿 兼以消积 更断盐酱 文献摘要 三 讨论范围 西医学所指的肝硬化腹水 包括病毒性肝炎 血吸虫病 胆汁性 营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水 其它疾病出现的腹水 如结核性腹膜炎腹水 丝虫病乳糜腹水 腹腔内晚期恶性肿瘤 慢性缩窄性心包炎 肾病综合征等 符合鼓胀特征者 亦可参照本节内容辨证论治 同时结合辨病处理 病因病机 一 病因酒食不节 情志剌激 虫毒感染 病后续发 酒食不节酿湿生热蕴聚中焦损伤脾胃水谷精微失于输布湿浊内聚 情志剌激肝失疏泄气机滞涩由气及血络脉瘀阻克伐脾胃脾运失健水湿内停虫毒感染阻塞经隧脉道不通久延失治肝脾两伤形成癥积 黄疸日久湿邪蕴阻肝脾受损癥积不愈气滞血瘀水湿久泻久利气阴耗伤肝脾受损生化乏源 水湿停留 气滞 血涩 气滞 血瘀 水湿 气滞 血瘀 二病机基本病理 肝 脾 肾受损 气滞 血瘀 水停腹中 病理因素 气滞 血瘀 水湿病变脏器 在于肝脾 久则及肾 病理性质 本虚标实 本虚 肝 脾 肾受损 标实 气 血 水初起 肝脾先伤 气滞湿阻 以实为主后期 肝脾肾俱虚 邪实甚 以虚为主 预后 反复发作 预后不良 转归 早期 正虚不著 经适当调治 腹水可以消失 病情可趋缓解 晚期 邪实正虚 则预后较差 腹水反复发生 病情不易稳定 变证 阴虚血热 络脉瘀损可致鼻衄 齿衄 甚或大量呕血 便血 肝肾阴虚 邪从热化 蒸液生痰 内蒙心窍 引动肝风则见神昏谵语 痉厥严重征象 脾肾阳虚 湿浊内蒙 蒙蔽心窍神糊昏厥之变 终至邪陷正虚 气阴耗竭 由闭转脱 病情极为险恶 诊查要点 一 诊断依据二 病证鉴别1 鼓胀与水肿2 气鼓 水鼓 血鼓三 相关检查 一 诊断依据1 初起脘腹作胀 食后尤甚 继而腹部胀大如鼓 重者腹壁青筋显露 脐孔突起 2 常伴乏力 纳差 尿少及齿衄 鼻衄 皮肤紫斑等出血现象 可见面色萎黄 黄疸 手掌殷红 面颈胸部红丝赤缕 血痣及蟹爪纹 肝掌 面颈胸部红丝赤缕 血痣及蟹爪纹 蜘蛛痣 3 本病常有酒食不节 情志内伤 虫毒感染或黄疸 胁痛 癥积等病史 诊断依据 二 病证鉴别 1 鼓胀与水肿 2 气臌 水臌与血臌 三 相关检查鼓胀为腹内积水 可用超声波探测腹水 了解腹水量 腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液 腹水的恶性肿瘤细胞学检查 细菌培养 结核杆菌豚鼠接种及酶 化学物质测定 均为辅助诊断手段 鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切 常由病毒性肝炎所致 血清乙 丙 丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据 血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴 皮内试验 环卵沉淀反应 血清学检查等可作为血吸虫感染依据 肝功能 B超 CT MRI 腹腔镜 肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别 消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道 胃底静脉曲张的情况 一 辨证要点 本病多属本虚标实之证 临床首先应辨其虚实标本的主次 标实者当辨气滞 血瘀 水湿的偏盛 本虚者当辨阴虚与阳虚的不同 参见气 血 水臌 二 治疗原则 标实为主者 当根据气 血 水的偏盛 分别采用行气 活血 祛湿利水或暂用攻逐之法 同时配以疏肝健脾 本虚为主者 当根据阴阳的不同 分别采取温补脾肾或滋养肝肾法 同时配合行气活血利水 由于本病总属本虚标实错杂 故治当攻补兼施 补虚不忘实 泻实不忘虚 三 证治分类 1 气滞湿阻证主证 腹胀按之不坚 胁下胀满或疼痛 兼证 饮食减少 食后胀甚 得暧气 矢气稍减 小便短 舌脉 舌苔薄白腻 脉弦 证机概要 肝郁气滞 脾运不健 湿浊中阻 治法 疏肝理气 运脾利湿 代表方 柴胡疏肝散合胃苓汤加减 前方以疏肝理气为主 适用于胸胁闷胀疼痛较著者 后方以运脾利湿消胀为 适用于腹胀 尿少 苔腻较著者 常用药 柴胡 香附 郁金 青皮疏肝理气 川芎 白芍养血和血 苍术 厚朴 陈皮运脾化湿消胀 茯苓 猪苓利水渗湿 加减 1 胸脘痞闷 腹胀 噫气为快 气滞偏甚者 可酌加佛手 沉香 木香调畅气机 2 如尿少 腹胀 苔腻者 加砂仁 大腹皮 泽泻 车前子以加强运脾利湿作用 3 若神倦 便糖 舌质淡者 宜酌加党参 附片 干姜 川椒以温阳益气 健脾化湿 4 如兼胁下刺痛 舌 脉涩者 可加延胡索 莪术 丹参等活血化瘀药物 2 水湿困脾证 主证 腹大胀满 按之如囊裹水 甚则颜面微浮 下肢浮肿 兼证 脘腹痞胀 得热则舒 精神困倦 怯寒懒动 小便少 大便溏 舌脉 舌苔白腻 脉缓 证机概要 湿邪困遏 脾阳不振 寒水内停 治法 温中健脾 行气利水 代表方 实脾饮加减 本方有振奋脾阳 温运水湿的作用 适用于脾阳不振 寒湿内盛之肿胀o常用药 白术 苍术 附子 干姜振奋脾阳 温化水湿 厚朴 木香 草果 陈皮行气健脾除湿 连皮茯苓 泽泻利水渗湿 加减 浮肿较甚 小便短少 可加肉桂 猪苓 车前子温阳化气 利水消肿 如兼胸闷咳喘 可加葶苈子 苏子 半夏等泻肺行水 止咳平喘 如胁腹痛胀 可加郁金 香附 青皮 砂仁等理气和络 如脘闷纳呆 神疲 便汤 下肢浮肿 可加党参 黄芪 山药 泽泻等健脾益气利水o 3 水热蕴结证 主证 腹大坚满 脘腹胀急 兼证 烦热口苦 渴不欲饮 或有面 目 皮肤发黄 小便赤涩 大便秘结或溏垢 舌脉 舌边尖红 苔黄腻或兼灰黑 脉象弦数 证机概要 湿热壅盛 蕴结中焦 浊水内停 治法 清热利湿 攻下逐水 代表方 中满分消丸合茵陈蒿汤加减 中满分消丸有清热化湿 行气利水作用 适用于湿热蕴结 脾气阻滞所致胀满 茵陈蒿汤清泄湿热 通便退黄 用于湿热黄疸 常用药 茵陈 金钱草 山栀 黄柏清化湿热 苍术 厚朴 砂仁行气健脾化湿 大黄 猪苓 泽泻 车前子 滑石分利二便 热势较重 常加连翘 龙胆草 半边莲清热解毒 小便赤涩不利者 加陈葫芦 蟋蟀粉 另吞服 行水利窍 如腹部胀急殊甚 大便干结 可用舟车丸行气逐水 但其作用峻烈 不可过用 4 瘀结水留证 主证 脘腹坚满 青筋显露 胁下癥结痛如针刺 兼证 面色晦暗黧黑 或见赤丝血缕 面 颈 胸 臂出现血痣或蟹爪纹 口干不欲饮水 或见大便色黑 舌脉 舌质紫黯或有紫斑 脉细涩 证机概要 肝脾瘀结 络脉滞涩 水气停留 治法 活血化瘀 行气利水 代表方 调营饮加减 本方活血化瘀 行气利水 适用于瘀血阻滞 水湿内停之肿胀 常用药 当归 赤芍 桃仁 三棱 莪术 鳖甲化瘀散结 大腹皮行气消胀 马鞭草 益母草 泽兰 泽泻 赤获苓化瘀利水 胁下癥积肿大明显 可选加穿山甲 地鳖虫 牡蛎 或配合鳖甲煎丸内服 以化瘀消癥 如病久体虚 气血不足 或攻逐之后 正气受损 宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血 如大便色黑 可加参三七 茜草 侧柏叶等化瘀止血 如病势恶化 大量吐血 下血 或出现神志昏迷等危象 当辨阴阳之衰脱而急救之 加减 5 阳虚水盛证 主证 腹大胀满 形似蛙腹 朝宽暮急 兼证 面色苍黄 或呈恍白 脘闷纳呆 神倦怯寒 肢冷浮肿 小便短少不利 舌体胖 质紫 舌脉 苔淡白 脉沉细无力 证机概要 脾肾阳虚 不能温运 水湿内聚 治法 温补脾肾 化气利水代表方 附子理苓汤或济生肾气丸加减 常用药 附子 干姜 人参 白术 鹿角片 葫芦巴温补脾肾 茯苓 泽泻 陈葫芦 车前子利水消胀 加减 脾阳虚弱 神疲乏力 少气懒言 纳少 便溏者 可加黄芪 山药 苡仁 扁豆益气健脾 偏于肾阳虚衰 面色苍白 怯寒肢冷 腰膝酸冷疼痛者 酌加肉桂 仙茅 仙灵脾等 以温补肾阳 6 阴虚水停证 主证 腹大胀满 或见青筋暴露 兼证 面色晦滞 唇紫 口干而燥 心烦失眠 时或鼻纽 牙龈出血 小便短少 舌脉 舌质红绛 苔少 或光剥 脉弦细数 证机概要 肝肾阴虚 津液失布 水湿内停 治法 滋肾柔肝 养阴利水代表方 六味地黄丸合一贯煎加减常用药 沙参 麦冬 生地 山萸 枸杞子 楮实子滋养肾阴 猪苓 茯苓 泽泻 玉米须淡渗利湿 加减 津伤口干明显 可酌加石斛 玄参 芦根等养阴生津 如青筋显露 唇舌紫暗 小便短少 可加丹参 益母草 泽兰 马鞭草等化瘀利水 如腹胀甚 加枳壳 大腹皮 以行气消胀 兼有潮热 烦躁 酌加地骨皮 白薇 栀子以清热 齿鼻纽血 加仙茅根 藕节 仙鹤草之类以凉血止血 如阴虚阳浮 症见耳鸣 面赤 颧红加龟板 鳖甲 牡蛎等滋阴潜阳 湿热留恋不清 溲赤涩少 酌加知母 黄柏 六一散 金钱草等清热利湿 附 变证鼓胀后期 肝 脾 肾受损 水湿瘀热互结 正虚邪盛 危机四伏 若药食不当 或复感外邪 病情可迅速恶化 导致大量出血 昏迷 虚脱多种危重证候 1 大出血骤然大量呕血 血色鲜红 大便下血 暗红或油黑 多属瘀热互结 热破血溢 治宜清热凉血 活血止血 方用犀角地黄汤加三七 仙鹤草 地榆炭 大黄炭等 若大出血之后 气随血脱 阳气衰微 汗出如油 四肢厥冷 呼吸低微 脉细微欲绝 治宜扶正固脱 益气摄血 方用大剂独参汤加山萸肉 并可于 血证 互参 2 昏迷痰热内扰 蒙蔽心窍 症见神识昏迷 烦躁不安 甚则怒目狂叫 四肢抽搐颤动 口臭便秘 溲赤尿少 舌红苔黄 脉弦滑数 治当清热豁痰 开窍熄风 方用安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减 宜可用醒脑静注射液滴注 若痰浊壅盛 蒙蔽清窍证见静卧嗜睡 语无伦次 神情淡漠 舌苔厚腻 治当化痰泄浊开窍 方用苏合香丸合菖蒲郁金汤 辨证论治简表 预防调护 宜进清淡 富有营养而且宜消化之食物 低盐饮食 调理情志 加强护理 结语 鼓胀是指腹部胀大如鼓而言 病因 多端 情志刺激 酒食不节 虫毒感染 病后续发病机关键 肝 脾 肾三脏功能失调 气 血 水停聚腹中所致 病变脏腑 肝 脾 肾辨证要点 辨虚实标本 治疗 偏实者疏肝运脾为原则 根据气 血 水三者的偏盛 采用理气 化瘀 行水等法 偏虚者以扶正为主 根据阳虚水盛与阴虚水停的不同 采用温阳利水 合养阴利水之法 注意虚实之间的转化与错杂 重视调理脾胃 把祛邪与扶正有机的结合起来 思考题 1 鼓胀的概念 2 鼓胀的诊断依据 3 鼓胀的病因病机 试述鼓胀的病因病机要点 4 鼓胀与水肿的区别 5 鼓胀的分类及其表现及病理 6 鼓胀的辩证要点 7 鼓胀的治疗原则 8 鼓胀的证 治 方 药 9 鼓胀的变证有哪些 10 临证备要 1 关于逐水法的应用 可遵照 素问阴阳应象大伦 中满者 泻之于内 的原则 酌情使用逐水之法 以缓其苦急 主要适合用于水湿蕴结 水湿困脾证 常用逐水方药如牵牛子粉 每次吞服1 5 3克 每天1 2次 或舟车丸 控涎丹 十枣汤等选用一种 舟车丸每服3 6克 每日1次 清晨空腹温开水送下o控涎丹3 5克 清晨空腹顿服 十枣汤可改为药末 芫花 甘遂 大载等份 装胶囊 每服1 5 3克 用大枣煎汤调服 每日1次 清晨空腹服 以上攻逐药物 一般以2 3天为一疗程 必要时停3 5天后再用 临床使用注意事项 中病即止 在使用过程中 药物剂量不可过大 攻逐时间不可过久 遵循 衰其大半而止 的原则 以免损伤脾胃 引起昏迷 出血之变 严密观察 服药时必须严密观察病情 注意药后反应 加强调护 一旦发现有严重呕吐 腹痛 腹泻者 即应停药 做相应处理 明确禁忌症 鼓胀日久 正虚体弱 或发热 黄日渐加深 或有消化道溃疡 曾并发消化道出血 或见出血倾向者 均不宜使用 2 注意祛邪与扶正药物的配合 本病患者腹胀腹大 气 血 水壅塞 治疗每用祛邪消胀诸法 若邪实而正虚 在使用行气 活血 利水 攻逐等法时 又常需配合扶正药物 临证还可根据病情采用先攻后补 或先补后攻 或攻补兼施等方法 扶助正气 调理脾胃 减少副作用 增强疗效 3 鼓胀 阳虚易治 阴虚难调 水为阴邪 得阳则化 故阳虚患者使用温阳利水药物 腹水较易消退 若是阴虚型鼓胀 温阳易伤阴 滋阴又助湿 治疗颇为棘手 临证可选用甘寒淡渗之品 如沙参 麦冬 槠实子