蛛网膜下腔出血 - 副本

蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 学习目标学习目标 1 掌握蛛网膜下腔出血的概念 临床表现 护理诊断 护理措施 2 熟悉蛛网膜下腔出血的辅助检查 诊断要点 治疗要点 3 了解蛛网膜下腔出血的病因 病理生理 重点重点 1 蛛网膜下腔出血的概念 2 蛛网膜下腔出血的临床表现 3 蛛网膜下腔出血的护理诊断 护理措施 难点难点 蛛网膜下腔出血的治疗和病理生理 概述概述 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 subarachnoid hemorrhage SAH 各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂 血液直接流入珠网 膜下腔 又称原发性 SAH 脑出血 硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性 SAH 病因病因 1 先天性动脉瘤 2 脑血管畸形 3 高血压动脉硬化性动脉瘤 4 其他 如脑动脉炎 血液病等 病理生理病理生理 1 颅内容物增加致颅内压增高 2 血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征 3 血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱 4 血细胞分解释放 5 羟色胺及内皮素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死 临床表现临床表现 1 1 年龄 年龄 各年龄均可发病 青壮年多见 先天性动脉瘤破裂者多在 20 40 岁 2 起病骤急 起病骤急 突然用力或情绪兴奋等 数分钟或数小时内发展到最严重程度 3 3 头痛与呕吐 头痛与呕吐 突发剧烈头痛 呕吐 颜面苍白 全身冷汗 4 4 意识障碍和精神症状 意识障碍和精神症状 多数患者无意识障碍 但可有烦躁不安 危重者可有 谵妄 不同程度的意识不清及至昏迷 少数可出现癫痫发作和精神症状 5 脑膜刺激征 脑膜刺激征 颈项强直 克氏症 布氏症 并发症并发症 1 再出血 2 脑血管痉挛 3 脑积水 辅助检查辅助检查 1 CT 确诊 SAH 的首选方法 蛛网膜下腔出现高密度影像 2 脑脊液 脑脊液呈均匀血性 压力增高 3 脑血管影像检查 DSA CTA MRA 诊断要点诊断要点 1 突发剧烈头痛伴恶心 呕吐 脑膜刺激征阳性 伴或不伴意识障碍 2 无局灶性神经缺损体征 3 CSF 呈均匀血性 压力增高 4 眼底检查见玻璃体膜下出血 5 CT 示蛛网膜下腔高密度影像 治疗要点治疗要点 1 绝对卧床休息 绝对卧床休息 4 6w 避免引起血压升高的因素 如过早活 动 情绪激动 用力大便 剧烈咳嗽等 均可导致再出血 2 控制血压 一般要保持在平时水平 最好不超过 20 12kPa 但不能降得太低 以防脑供血不足 3 解除脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂 如尼莫地平 4 减轻脑水肿 一般应用 20 甘露醇 静脉推注或快速静滴 必要时用速尿 5 止血剂的应用 抗纤溶药 6 氨基己酸 止血芳酸 6 腰穿放脑脊液治疗 当病人剧烈头痛 用一般止痛药难以控制时 可谨慎 地采用腰穿放脑脊液的方法治疗 以缓解临床症状 7 手术治疗 发病后 24 72h 内进行 但昏睡 深昏迷的患者不适于急性期手 术 除非颅内血肿的发展危急生命 护理评估护理评估 1 病史 发病时间 相关诱因 症状体征和心理反应 2 身体评估 意识状态 脑膜刺激征和其他体征 3 实验室及辅助检查 头颅 CT 及 CSF 变化 护理诊断与护理措施护理诊断与护理措施 1 疼痛疼痛 头痛头痛 与血液刺激或颅内压增高有关与血液刺激或颅内压增高有关 1 评估记录头痛的部位 性质及程度 疼痛评分 根据分值给予对症处理 2 绝对卧床休息 头部制动 3 遵医嘱使用脱水剂 以降低颅内压 缓解头痛 4 观察病人头痛情况以及有无脑疝先兆症状 2 紧张 焦虑紧张 焦虑 与突然发病 缺乏自理能力及疾病相关知识有关与突然发病 缺乏自理能力及疾病相关知识有关 1 向病人讲解疾病相关知识 2 多与患者交流 鼓励患者说出自己的想法 3 3 生活自理能力缺陷 生活自理能力缺陷 与绝对卧床有关与绝对卧床有关 1 协助做好口腔护理 保持口腔清洁 2 协助喂食 翻身 做好肢体被动活动 4 4 体温过高 体温过高 与病变累及体温调节中枢或抵抗力下降继发感染有关与病变累及体温调节中枢或抵抗力下降继发感染有关 1 体温超过 39 采取物理降温 头置冰袋或冰帽 调查节室温在 18 20 减少盖被 2 注意补充液体和能量 鼓励病人多喝水 2500ml d 必要时静脉补充液体 3 加强皮肤和口腔护理 出汗时及时擦干汗液 更换内衣及床单 保持清洁 干燥 避免受凉 4 遵医嘱应用抗生素及降温药物 并观察疗效 5 严密观察体温变化 每 2 4 小时 1 次测量并记录 5 潜在并发症 潜在并发症 再出血再出血 休息 绝对卧床休息 周 提供安静环境 减少探视 避免声光刺 激 避免诱因 指导病人避免精神紧张 情绪波动 用力排便 屏气 剧烈 咳嗽及血压过高等诱发因素 病情监测 出血后一个月内再出血的危险性最大 周内再发率最高 临床特点为首次出血后病情稳定或好转情况下 突然出现剧烈头痛 呕吐 抽 搐发作 昏迷甚至去大脑强直及脑膜刺激征明显加重等 应密切观察 健康指导健康指导 1 告知病人日常生活中应注意保持情绪稳定 2 告知女性病人 1 2 年内避免妊娠及分娩 3 告知病人及早进行脑血管造影和手术治疗的必要性 4 告知病人饮食与疾病的关系 5 告知病人保持大便通畅的重要性 6 告知病人应避免剧烈运动 病例分析病例分析 病例资料病例资料 1 患者 女性 40 岁 主诉 突发头痛 4 小时 诱因 情绪激动 在打麻将时 病史摘要 患者 4 小时前在打麻将时突然出现剧烈头痛 呈持续性锐痛 以前 额部为主 伴恶心呕吐 无神志不清 入院体格检查 神清 精神软 血压 190 100mmHg 双瞳孔等大等圆 直径约 3mm 对光反射灵敏 颈抵抗 克氏征 四肢肌力 V 级 病理征阴性 实验室检查 CT 提示蛛网膜下腔异常高密度影 1 该患者的诊断是什么 2 该患者头痛的原因是什么 3 辅助检查有哪些 病例资料病例资料 2 患者头痛减轻 无呕吐 一般情况良好 准备在入院后第 3 天在 局 麻下行脑血管 DSA 检查 4 DSA 检查前病人准备有哪些 5 术后护理措施 病例资料病例资料 3 脑血管造影术中 发现左侧大脑中动脉一枚 5 3mm 大小动脉瘤 遂行全麻下颅内动脉瘤栓塞术 患者苏醒后发现右侧肢体无力 查体 神志清 反应迟钝 双侧瞳孔 3mm 等大等