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安全文明施工综合评分表 工 程 名 称 施工安全监督编号 建设单位 盖章 施工单位 盖章 监理单位 盖章 建筑面积工程造价结构层数 姓 名姓 名 项目经理 证书号 专职安全 生产管理 人 员 证书号 施工许可证编号 施工分包单位 开工日期竣工日期 序号自检日期形象进度 得 分 序 号 自检日期形象进度得分 15 26 37 48 各次评分平均分自评等级 自 检 自 评 工程自评意见 年 月 日 伤亡人数事故类别发生时间 简要经过和主要责任 经济损失事故等级 事 故 情 况 序号加 减分事由加 减分标准 加减 次数 小计 1 工程项目责任主体未按规定 进行施工安全自检自评 每次减 1 分 2 被监督机构下达 责令限期整 改通知书 每次减 1 分 3 被监督机构下达 停工整改通 知书 每次减 3 分 4因安全生产受到行政处罚的每次减 5 分 5 受到市级住房城乡建设行政 主管部门通报批评的 每次减 5 分 6 受到部 省级住房城乡建设行 政主管部门通报批评的 每次减 10 分 7 发生安全生产责任事故 造成 人员死亡的 每次减 15 死 亡人数 5 分 且不超过 40 分 8 受到市级住房城乡建设行政 主管部门通报表扬的 每次加 5 分 监督 机构 加 减 分值 监督 机构 填写 9 受到部 省级住房城乡建设行 政主管部门通报表扬的 每次加 10 分 工程 综合 评分 综合评分 经办人 科室负责人 监督站站长 监
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