前瞻性护理质量管理

前瞻性护理质量管理,科学解决问题的方法(RCAFMEA简介)护理质量持续改进(基于RCAFMEA),广东省“创建优质护理服务示范工程”指导意见(第18条),根据“临床护理质量评价指标”用FMEA和RCA等方法分析医院及科室某项指标 发生及发现不良事件的可能性、频率、严重程度，建立高危监测目标建立本底数据和危急值保证安全与质量。前瞻性和病人安全为本的管理体系,建立规范的个性化的核心工作制度和岗位职责制定科学、操作性强的专科护理指引，并动态调整责权明确、分层级管理、质控权充分下放到组长以专科护理质量为核心的临床护理质量评价标准建立无惩罚的不良事件上报和分享制度运用科学的解决问题的方法(RCA和FMEA)，及时检讨工作流程与制度的有效性对护士进行充分的培训充分的临床支持保障,前瞻性护理质量管理体系,根本原因分析(RCA)失效模式效应分析(FMEA)专科护理质量本底数据的确立护理质量持续改进(基于RCAFMEA),科学的护理质量管理手段,（Root Cause Analysis ; RCA）RCA是一种回顾性不良事件分析工具RCA可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生,一、根本原因分析,改变传统的只解决单一事件、治标不治本的缺点。能够找出系统和流程中的风险或缺点，并采取正确的行动。分享经验，被同行参考，做到事前防范，预防同类不良事件的发生。,进行RCA的好处,（1）组织工作小组(organize a team)根据事件的严重程度确定小组人数相关流程的一线工作人员(是否纳入与事件有直接关系的人?)主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作。(2)事件相关资料的收集资料作为后续分析的佐证。相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等,第一阶段：进行RCA前的准备,第二阶段：找出近端原因,（1）详细传述事情的发生经过(包括人物、时间、地点、如何发生)，并确认事件发生的先后顺序。 (可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。),(2)列出事件的流程及对照执行过程是否符合规范。需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗?确认操作程序是否有问题,(3)列出事件的近端原因(4)针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。,第三阶段：确认根本原因,（1）列出与事件相关的系统分类 人力资源系统 资料管理系统 环境设备管理系统 组织领导及沟通系统 其他,（2）从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨别是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗?若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗?答否者为根本原因，答是者为近端原因。,近端原因与根本原因的区别,近端原因指造成事件中较明显或较易联想到的原因(直接原因)。根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是流程或系统中的问题。,第四阶段：制定及执行改善计划,制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生,二、失效模式效应分析,Failure Mode and Effect Analysis系统性、前瞻性的分析方法预防失效的发生，而不是等到失效发生造成不良后果才行动。,FMEA评估以下几个问题,现有流程中的每个步骤是否合理?失效模式(what would go wrong?)失效原因(why would the failure happen?)失效所造成的结果(what would be the consequences of each failure),FMEA的步骤,步骤一：定立主题步骤二：组成团队步骤三：画出流程步骤四：执行分析步骤五：计算RPN(Risk Priority Number)步骤六：评估结果步骤七：计划和改善,步骤一：定立主题(选择流程),选择一个下面没有太多流程的流程来分析不要选择一个太复杂的流程来做FMEA，而是选择其中的一个子流程,步骤二：组成团队,组成一个多科团队确定包括流程中牵涉到的每一个人,步骤三：画出流程和步骤,团队的人聚在一起将流程的所有步骤列出来将每个步骤编号，例如第一个步骤用1来表示可以画出流程图，直观地将所有的步骤描绘出来注意：团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正确地描述整个流程,步骤四：执行分析,团队一起列出失效模式和原因对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式然后针对每个列出的失效模式，找出所有可能的原因,步骤五：计算RPN,RPN(Risk Priority Number)即危机值，包括三个维度：发生可能性(likelihood of occurrence)被发现的可能性(likelihood of detection)严重性(severity),每个维度在1到10分之间选择一个数字代表其程度,发生的可能性：1表示“不可能发生”、而10表示“发生的可能性很大”被发现的可能性：1表示“被发现发现的概率很大”、而10表示“不可能被发现”严重度：1表示“轻微伤害”、而10表示“灾难性后果如死亡”,计算每个失效模式的RPN：三个数值相乘即是RPN,RPN最低分是1分(111)最高分数是1000分(101010),计算RPN值的意义,帮助团队找出需要优先注意的问题 RPN值高的失效模式是流程中最需要改善的部分 RPN值低的失效模式，即使完全去除，也可能不会影响整个流程，应该把它们列在最后考虑能够帮助评估改善的程度 改善前后的RPN值比较，是否达预期目标?,步骤六：评估结果,找出RPN中排在前几位的失效模式，团队应该优先考虑改善这些失效模式。 高RPN值的失效模式是最需要改善的部分 低RPN值的失效模式，对流程的影响最小，应该把它们列在最后考虑。,步骤七：计划和改善,流程再设计：如何改变流程，以预防失效模式再发生分析及测试新流程：如果预防失效模式的策略成功了，如何执行新流程监测和追踪流程改善的效果,小结：RCA vsFMEA,RCA FMEA传统的原因分析方法 前瞻性、系统性的分析方法通常在重大事件或医疗错误 在不良事件发生前洞察“可 发生后执行 能会做错什么事？”作为改善措施的依据 强调病人安全和减少错误,三、专科护理质量本底数据的确立,确立各专科的护理质量指标本底数据确定的方法：不良事件上报统计分析横断面调查,临床护理质量指标,静脉治疗护理安全质量伤口造口失禁护理安全质量老年护理安全质量新生儿NICU护理安全质量血液净化护理安全质量糖尿病护理安全质量骨科护理安全质量助产专科安全质量急诊护理安全质量成人综合ICU护理安全质量手术护理安全质量,本底数据的确立,不良事件上报系统横断面调查,不良事件上报系统,(1)不良事件的范围涵盖各专科的护理质量指标院感(静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓)脱管、压疮、跌倒等给药错误高危药物外渗意外(走失、自杀等)非惩罚性(全面上报，确保数据准确)(2)计算护理质量的本底数据可依据：不良事件发生例数HIS系统工作总量当月药物渗出例数%,例：药物外渗发生率=当月输液总人数(3)不良事件级别的确立与处理口一般不良事件：静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓、脱管、压疮、跌倒口严重不良事件：给药错误、引起纠纷(按医院有关制度执行),横断面调查(举例),住院患者静脉输液治疗率70.5%(13121861) 当日有30名患者共32人次发生药液渗出，占输液总量2.4%,四、护理质量持续改进,护理质量的核心保障病人安全；护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。,护理质量持续改进,用科学的方法解决系统与流程的缺陷问题根本原因分析RCA失效模式效应分析FMEA,不良事件分析根本原因分析法(RCA)高危流程和项目监控 失效模式效应分析(FMEA) 案例分析,降低药物外渗发生率(2.4 1),失效模式,1A药物刺激性评估失误2A输液途径选择错误3A输液工具选择错误4A护士静脉穿刺技术差4B给药顺序错误,解决问题的顺序,评估药物能力输液途径与工具的选择技术训练给药顺序加强培训，提高护士对药物的