转诊证明格式范文3篇

转诊证明格式范文转诊证明格式范文 3 3 篇篇 转诊是医疗预防机构根据病情需要 将本单位诊疗的病人 转到另一个医疗预防机构诊疗或处理的一种制度 是小编为大 家整理的转诊证明的格式范文 仅供参考 转诊证明格式范文一 转诊证明格式范文一 门诊 住院 患者 男 女 年龄 岁 住 乡镇 行政村 合作医疗证号 因患 病 需转往 医院诊治 预计入院时间 转诊单位 盖章 年 月 日 年 月 日 骑缝章 曹县参合人员转诊证明 门诊 住院 患者 男 女 年龄 岁 住 乡镇 行政村 合作医疗证号 因患 病 需转往 医院诊治 预计入院时间 转诊单位 盖章 年 月 日 年 月 日 注 1 本证明只限一次转诊使用 20 xx 年参合有效 每办 理一次住院或检查需转诊一次 2 报销住院费用时需凭此转诊证明及 合作医疗证 身 份证 或户口本 所住医院的住院发票 医疗药品费用清单 住 院病历复印件 诊断证明 县外就诊患者回访单 请去乡镇合管 办索取 到所在乡镇合管办办理报销手续 3 报销慢性病门诊费用时需凭此转诊证明及 合作医疗证 身份证 或户口本 门诊发票 门诊病历 门诊清单或处方 到所在乡镇合管办办理报销手续 4 县转诊办曹县人民医院新院区门诊楼 4 楼 联系电话 3310096 3490120 转诊证明格式范文二 转诊证明格式范文二 双向转诊证明 存根 编号 姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 联系电话 转往医疗机构 费别 医疗保险 公费医疗 新农合 自 费 其他 目前诊断 目前病情 转诊原因 转诊医生签名 年 月 日 双向转诊证明 上转单 编号 姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 联系电话 转往医疗机构 费别 医疗保险 公费医疗 新农合 自 费 其他 注 市内转诊时限为 20 天 转诊证明格式范文三 转诊证明格式范文三 各定点医院 各参保单位 参保人 为加强医保基金管理 规范参保人的就医行为 杜绝冒名 住院等欺诈医保基金行为的发生 根据 花都区城镇职工基本 医疗保险暂行办法 花府 20 xx 2 号 等有关规定 现就参保人 的转院转诊事项规定如下 一 所有转院转诊原则上转往上一级的定点 指定 医院 并 按规定在首诊医院办理转院转诊审批手续 每次转院转诊申请 自批准之日起二天内有效 转出医院主诊医生应如实书写病历 开具诊断证明书 并如实填写日期 二 所有转院转诊必须转往区内定点医院或花都区医疗保 险服务管理中心 简称区医保中心 指定的广州市 15 间指定医院 每次住院都必须办理转院手续 否则不能享受相应的医保待遇 三 需门诊特定项目治疗的 应按规定先由参保人或其亲 属携带相关的资料办理门诊特定项目申请 经区医保中心审批 同意后 参保人在选定的医院内就医的 才可享受相应的待遇 门诊特定项目审批与转诊在本医保年度内有效 新医保年度需 重新办理审批 四 因病情需要 在区内医院门诊就医时直接转广州住院 的 转出医院须填写 花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治 申请表 并经副主任以上医师或科主任签字同意 医务科审 核盖章 主管院长签字同意 本表一式二份 区内转出医院保 存一份 月结时由转出医院送医保中心 另一份由参保人或其 亲属携带本表到转入医院盖章 零报时与其它资料一并交医保 中心 同时 转出医院要做好书面登记备案工作 并报知区医 保中心 参保病人或亲属要在转院后的 2 个工作日内持 申请 表 到区医保中心监督检查科备案 五 因病情需要 区内转院的或区内住院转往广州指定医 院住院的 转出医院须填写 花都区城镇职工基本医疗保险转 院诊治申请表 需经副主任以上医师或科主任签字同意 医 务科审核盖章 主管院长签字同意 并在医保信息系统录入备 案 本表一式二份 一份由转出医院随月结报表送区医保中心 此份不需转入医院盖章 另一份由参保人或其亲属携带到转入 医院盖章 零报时与其它资料交医保中心 六 参保人凡未经区内就医的定点医院同意而自行转院或 直接到我区指定的广州市 15 间指定医院住院治疗的 参保人或 其亲属应在参保病人入院后 2 个工作日内携带参保人身份证 医保卡到区医保中心监督检查科办理 自行前往广州指定医院 住院登记表 出院前及时出示该表给所住医院的主诊医生核 对身份 并填写住院日期 诊断及签名 由该院住院部盖章 报销医疗费用时 需携带该表及相关报销资料 但统筹基金各 段支付比例仍按规定减少 35 非急危重抢救的病人 未在规 定时间内办理 自行前往广州指定定点医院住院登记表 的不 能享受相应的医保待遇 七 本区 广州市两级基本医疗保险定点医疗机构没有条 件进行检查 治疗 抢救的患者 需转往广州市 15 间指定医院 以外的医院就诊住院的 由区医保中心根据病人病情需要指定 两家三级医院的专家会诊同意后 由会诊医院出具转诊证明并 到区医保中心办理转院审批手续 获准后 方能转院 两家会 诊医院须填写 花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表 经副主任以上医师或科主任签字同意 医务科审核盖章 主 管院长签字同意 该 转院诊治申请表 一式二份 二份都由 会诊医院填写 并由参保人或亲属到区医保中心办理转院审批 手续 获准后 方能转院 参保人入院时 由参保人携带二份 本表到转入医院盖章确认 零报时与其它资料交医保中心 八 所有转院转诊参保病人和自行转院 直接到我区指定 的广州市 15 间指定医院住院治疗的参保病人应在出院后的一个 月内向区医保中心提出办理医疗费报销申请 不按规定时间内 备案的 逾期办理报销申请的或报销时无法按规定提供相应表 格材料的 不能享受相应的医保待遇 九 可转往广州的指定医院 不含分院 名单 综合性医院 广东省人民医院 中山大学附属第一医院 中山大学附属第二医院 南方医科大学南方医院 广东省中医 院 广州中医药大学附属第一医院 广州市第一人民医院 广 州医学院附属第一医院 广州医学院附属第二医院 专科医院 中山大学附属肿瘤医院 中山大学附属眼科医 院 广州市脑科医院 精神病医院 广州市胸科医院 肺结核病 医院 广州市肿瘤医院 广州市第八人民医院 传染病医院 十 参保人员自行到本区 区医保中心指定的区外定点医 院以外的医院诊疗住院的 医疗费用全部由本人自负 统筹基 金不予支付 十一 原规定与本通知不符的 按本通知的