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第十五章肿瘤 1 第一节概论 肿瘤 tumor 是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下 所产生的增生与异常分化所形成的新生物 新生物一旦形成后 它不因病因消除而停止增生 它不受机体生理调节正常生长 而是破坏正常组织与器官 它是人类的主要死因之一 分良性和恶性 恶性肿瘤常转移 治疗困难 危及病人生命 肿瘤已成为目前人类死亡常见原因之一 全世界每年约有1010余万人患恶性肿瘤 恶性肿瘤为男性第二位死因 女性第三位主要死因 我国每年新发病例200万 死亡约150余万人 其中60 以上为消化系统癌症 2 分类分类的目的在于明确肿瘤性质 组织来源 有助于选择治疗方案 提示预后 一般根据肿瘤的形态学和肿瘤对身体的影响即肿瘤的生物学行为 分为良性和恶性两大类 良性 一般称 瘤 恶性 来自上皮组织者称为 癌 来自间叶组织者称为 肉瘤 胚胎性肿瘤称 母细胞瘤 3 某些恶性肿瘤仍沿用传统名称 如 瘤 或 病 如恶性淋巴瘤 白血病 霍奇金病 根据其组织器官来源部位而命名 如胃癌 肺癌 结肠癌 背部脂肪瘤 骨肉瘤 在临床上除良性和恶性肿瘤两大类 少数肿瘤生物行为上介于良性与恶性之间 称交界性或临界性肿瘤 这类肿瘤形态尚属良性 但手术后易复发 甚至可出现转移 有的良性肿瘤由于部位特殊表现恶性结果 如颅内良性肿瘤伴颅内高压等 4 5 病因目前认为肿瘤是环境与宿主内外因素交互作用的结果 80 以上恶性肿瘤与环境有关 一 环境因素1 化学因素 烷化剂 其生物作用类似X射线 可致癌 突变和畸形 如有机农药 硫芥 乙酯杂螨醇等 可致肺癌及造血器官肿瘤 多环芳香烃类化合物 如煤焦油中的3 4 苯并芘 p 接触煤烟垢 煤焦油 沥青的工人易患皮肤癌与肺癌 6 氨基偶氮类 为染料类 易诱发膀胱癌 肝癌 亚硝胺类 与食管癌 胃癌和肝癌发生有关 真菌毒素和植物毒素 如黄曲霉素污染的的粮食可致肝癌 也可致肾 胃与结肠的腺癌 其他 金属 镍 铬 砷 可致肺癌等 氯乙烯能诱发人肝血管肉瘤 二氯二苯基 三氮乙烷 DDT 苯均可致肝癌 7 2 物理因素 电离辐射 X线可致皮肤癌 白血病等 吸入放射污染粉尘可致骨肉瘤和甲状腺肿瘤 紫外线 可引起皮肤癌 尤其易感个体 其他 烧伤深瘢痕的长期存在易癌变 皮肤慢性溃疡可能致皮肤鳞癌 石棉纤维与肺癌有关 滑石粉与胃癌有关 8 3 生物因素 主要是病毒 EB病毒 鼻咽癌 伯基特淋巴瘤 单纯疱疹病毒 乳头瘤病毒反复感染 宫颈癌 致癌病毒分DNA病毒和RNA病毒 C型RNA病毒 白血病 霍奇金病 乙肝病毒 肝癌 寄生虫 埃及血吸虫 膀胱癌 华枝睾吸虫 肝癌 日本血吸虫 大肠癌有促癌作用 9 二 机体因素1 遗传因素 虽无直接证据 但癌症有遗传倾向性 及遗传易感性 如结肠息肉病综合征 乳腺癌 胃癌等 相当数量的病人有家族史 2 内分泌因素 某些激素与肿瘤发生有关 如雌激素和催乳素 乳癌 子宫内膜癌 生长激素可刺激癌的发展 3 免疫因素 先天或后天免疫缺陷已发生恶性肿瘤 如HIV 丙种球蛋白缺乏症 肾移植等 4 其它因素 如营养 微量元素 精神因素 10 五 肿瘤的病理 癌前期 如萎缩性胃炎 胃溃疡 11 六 肿瘤的转移 直接蔓延 如直肠癌 子宫颈癌侵及骨盆壁 淋巴道转移 多数情况为区域淋巴结转移 血道转移 如肠癌的肝转移 肺转移等 种植性转移 如胃癌种植到盆腔 12 七 肿瘤的临床表现决定于肿瘤性质 发生组织 所在部位以及发展程度 一般早期多无明显症状 其共同特点主要分为两大部分 局部表现1 肿块体表或浅在的肿瘤 肿块常是第一症状 且可见扩张或增粗曲张的静脉 如乳腺癌 甲状腺肿瘤 脂肪瘤 血管瘤等 位于深在或内脏的肿瘤 肿块不易触及 但可有脏器受压或空腔器官梗阻 如肠癌 肝癌 胃癌等 恶性肿瘤的转移灶 亦可表现为肿块 如肿大淋巴结 骨和内脏的结节与肿块等 2 疼痛肿块的生长 破溃 感染 压迫或出血坏死刺激末梢神经或神经干引起疼痛 可有局部刺痛 跳痛 灼热痛 隐痛 放射痛 还有空腔脏器痉挛致绞痛等 3 溃疡体表或胃肠道的肿瘤 若生长过快 血供不足 可继发坏死 或感染致溃烂 恶性者呈菜花状 或肿块有溃疡并有恶臭及血性分泌物 如乳腺癌 胃癌 肠癌等 13 4 出血体表及与体外相交通的肿瘤 可发生溃破 血管破裂而出血 上消化道者可呕血或黑便 如胃癌 下消化道者可有血便或粘液血便 如肠癌 泌尿道者可有血尿 如膀胱癌 肺癌可咯血或血痰 宫颈癌可有阴道出血 肝癌破裂可致腹腔出血等 5 梗阻肿瘤可导致空腔器官阻塞而出现症状 如肠肿瘤引起肠梗阻 胃癌引起幽门梗阻 胰头癌 胆管癌引起黄疸 支气管肺癌可致肺不张 前列腺癌可致排尿困难等 6 浸润与转移症状区域淋巴结肿大 相应静脉回流受阻 致肢体水肿或静脉曲张 如上腔静脉综合征 肺癌可致癌性或血性胸水 肝癌或胃癌可致癌性或血性腹水 骨转移可有疼痛或硬结 甚至发生病理性骨折等 14 全身症状良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状 但有一些肿瘤如嗜铬细胞瘤 胰岛细胞瘤早期就有高血压 低血糖等 但肿瘤发展到一定时期就有贫血 低热 消瘦 乏力 食欲不振等症状 到了晚期可出现感染出血 恶病质等 有一部分病人是以全身症状为主诉就医的 因此对原因一时不明的全身症状病人 必须重视和深入检查 15 16 八 诊断1 病史 年龄 病程 个人史及过去史 2 体格检查全身体检和局部检查 肿块的部位 肿瘤的性状 区域淋巴结或转移灶的检查 3 实验室检查 常规化验 血清学检查如 碱性磷酸酶 酸性磷酸酶 乳酸脱氢酶等 免疫学检查如 Ig 抗体等 17 流式细胞分析术 基因诊断 癌基因和抑癌基因 4 影像学检查 线 超声检查 核素检查5 内窥镜检查 食管镜 胃镜 结肠镜 直肠镜 乙状结肠镜 气管镜 膀胱镜 腹腔镜 阴道镜等 6 病理形态学检查 临床细胞学检查 体液自然脱落细胞 粘膜细胞 细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片检查 病理组织学检查 18 19 2 电子计算机断层扫描 CT 应用计算机图像处理系统 显示某部为横切面影像 根据显示的密度和CT值 以判断肿块的性质 用于颅内肿瘤 实质性脏器肿瘤 实质性肿块及淋巴结等的鉴别诊断 20 3 超声显像是安全简便无损的方法 利用正常组织与病变组织对声抗阻的不同所产生超声反射波显像作诊断 有助于了解肿瘤所在部位 范围及判断阴影性质 21 4 放射性核素5 磁共振成像 MRI 是利用人体内大量存在的氢原子核中的质子在强磁场下 激发氢质子共振 产生的电磁波被接收线圈接收并作空间定位 形成MRI图像 显示人体组织的生理和病理状态下图像 以供临床诊断 对神经及软组织图像更清晰 星状细胞瘤 脑干胶质瘤 胶质细胞瘤强化后 22 五 内镜检查应用金属或纤维光导的内镜直接观察空腔器官 胸 腹腔以及纵隔的肿瘤或其他病变改变并可进行病理检查 治疗 造影等 胃窦癌 溃疡型 结肠癌 直肠癌 贲门癌 胃窦癌 胃角癌 23 六 病理形态学检查1 临床细胞学检查此法取材方便 易被接受 被临床广泛应用 体液自然脱落细胞 如胸水 腹水 尿液沉渣 痰与阴道涂片 粘膜细胞 食管拉网 胃粘膜洗脱液 宫颈刮片及镜下肿瘤刷脱细胞 细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片 2 病理组织学检查凡经小手术能完全切除者则行切除送检 较深较大者可行穿刺活检 色素性结节或痣应完整切除检查 24 肿瘤分期为了合理制定治疗方案 正确的评价治疗效果 判断预后 国际抗癌联盟提出了TNM分期法 T是指原发肿瘤 tumor N为淋巴结 node M为远处转移 metastasis 再根据肿块程度在字母后标以0至4的数字 表示肿瘤发展程度 有临床分期和术后的临床病例分期 期T1N0M0 期T02N1M0 期T12N2M0或T3N02M0 期T13N02M1或T0N02M1 25 九 肿瘤分期 分期法T To 原发癌癌未查出 Tis 原位癌 非浸润性 a及未查到肿块的paget病 T 肿瘤直径 cmT2肿瘤直径 cm 5cmT3肿瘤直径 cm 炎性乳 a亦属之 T4肿瘤大小不计 但侵及皮肤及胸壁 N N0同侧腋窝无肿在淋巴结 N1同侧腋窝有肿大淋巴结 尚可推动 N2同侧腋窝肿大淋巴结 彼此融合 与周围组织粘连N3有同侧胸骨癌淋巴结转移 26 M0无远处转移 M1有锁骨上淋巴结或远处转移 根据以上情况进行组合 可把乳 a分为以下各期 0期 TisN0M0 一期 T1N0M0二期 T0 1N1M0 T2N0 1M0 T3N0M0三期 T0 2N2M0 T3N1 2M0 T4任何NM0 任何TN3M0四期 包括M1的任何TN 27 预防 癌症是由环境 营养和饮食 遗传 病毒感染和生活方式的选择等多种不同的因素相互作用而引起的 1 3癌症是可以预防的 1 3癌症如能早期诊断是可以治疗的 1 3癌症可以减轻痛苦 延长寿命 癌症的预防分为一级预防 二级预防 三级预防 一级预防 目的在于降低癌症的发病率 约80 以上的人类癌症由环境因素引起 从目前已经明确的因素看 改善生活习惯 如戒烟 注意环境保护 如大气 水源 土壤的污染 28 以及职业性 医源性 天然性与内源性等因素 其中影响最大的因素是烟草和不良的饮食成分 约25 35 癌症与饮食有关 应多食纤维素 新鲜蔬菜水果 忌食高盐 霉变食品 此外减少职业性暴露于致癌物 如石棉 苯 某些重金属 二级预防 是指癌症一旦发生 如何在其早期阶段发现它 予以及时治疗 主张早发现 早诊断 早治疗 对高发区人群定期检查 从中发现癌前期病变 并及时治疗 29 三级预防 即诊断治疗后的康复 提高生活质量 减轻痛苦 延长生命 其基本原则是 最初用非吗啡类药 效果不明显时追用吗啡类药 仍不明显换为强吗啡类药 再者考虑药物以外的治疗 从小剂量开始 是止痛效果逐渐增量 口服为主 无效是直肠给药 最后注射用药 定期给药 近几年正开展化学预防及免疫预防对高危人群针对性干预阻断 如乙肝疫苗 30 治疗治疗肿瘤有手术 放射线 抗癌药 生物治疗及物理治疗等 良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主 尤其临界性肿瘤必须切除 恶性肿瘤为全身性疾病 常伴有浸润与转移 在控制原发灶后要进行转移灶的治疗 恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系 期以手术切除为主 期以局部治疗为主 原发肿瘤切除或放疗 必须包括转移灶的治疗 辅以有效的全身化疗 期采取综合治疗 手术前 手术后及术中方疗或化疗 期全身治疗 局部对症治疗 31 手术治疗手术切除仍是治疗恶性肿瘤最有效的办法 1 根治术 包括原发癌所在器官的部分或全部 连同周围的正常组织和区域淋巴结整块切除 并应用不接触技术阻隔肿瘤细胞沾污和扩散 结扎回流静脉血流等措施 如胃癌根治 乳癌根治 2 扩大根治术在原根治范围基础上切除附近器官及区域淋巴结 如乳癌扩大根治 直肠癌扩大根治 32 3 对症手术或姑息手术以手术解除或减轻症状 如晚期胃癌幽门梗阻者行胃空肠吻合术 对症手术后 可减轻痛苦 延长生命 4 其它激光手术切割或激光气化治疗 快速简便 出血少对正常组织损伤少 超声切割也有出血少 损伤少的特点 冷冻手术利用液氮气化降温的原理 应用与脑瘤 血管瘤 出血少 安全 33 化学疗法目前已经能单独应用化疗治愈绒毛膜上皮癌 睾丸精原细胞瘤 Burkitt淋巴瘤 急性淋巴细胞白血病 1 药物分类 细胞毒类药物 烷化剂类 由氮芥基团作用于DNA和RNA 酶 蛋白质 导致细胞死亡 如氮芥 环磷酰胺 百消安 抗代谢类药 对核酸代谢物与酶结合反应有相互竞争作用 影响和阻断了核酸的合成 34 抗生素类有抗肿瘤作用的如放线菌素 更生霉素 丝裂霉素 阿霉素 平阳霉素等 生物碱类 主要为干扰细胞内纺锤体的形成 使细胞分裂停止在有丝分裂中期 如长春新碱 长春碱 羟喜树碱及替尼泊苷 激素类 能改变内环境进而影响肿瘤生长 有的能增强机体对肿瘤侵害的能力 其它 如顺铂 卡铂 5 氟尿嘧啶等 35 2 给药方式一般是静脉点滴或注射 口服 肌肉注射 全身性用药 为了增高药物在肿瘤局部的浓度 有些药物可作肿瘤内注射 腔内注射 局部涂抹 动脉注入或局部灌注 静脉给药的剂量与时间 大剂量冲击 治疗量大 间隔时间长 毒性较著 小剂量维持每日或间日1次 联合用药为应用不同作用的类别药物 以提高疗效 减轻副作用 36 3 化疗副作用常见的有 白细胞 血小板减少 消化道反应 如恶心 呕吐 腹泻 口腔溃疡等 毛发脱落 血尿 免疫功能降低 容易并发细菌或真菌感染 近年来开展的介入治疗经动脉定位插管单纯灌注或栓塞加化疗 4 分子把向治疗对分子事件的干预阻断与治疗 37 放射疗法 简称放疗 分两大类 光子类 包括深部X线 射线 各种同位素 粒子类 包括粒子加速器 电子束 中子束 如直线加速器可以治疗中等深度的肿瘤 感应加速器可产生X线及电子束 中子加速器对乏氧细胞有杀灭作用 应用方法 分外照射 内照射 各种肿瘤对放疗敏感性不一 归纳为三类 高度敏感 淋巴造血系统肿瘤 性腺肿瘤 多发性骨髓瘤 肾母细胞瘤 38 中度敏感 鳞状上皮癌及一部分未分化癌 如基底细胞癌 宫颈癌 鼻咽癌 乳癌 食管癌 肺癌等 低度敏感 胃肠道腺癌 软组织及骨肉瘤 放射治疗的副作用 抑制骨髓 白细胞减少 血小板减少 皮肤粘膜改变 胃肠反应 生物治疗应用生物学方法治疗肿瘤病人 改善宿主个体对肿瘤的应答反应及直接效应的治疗 39 1 免疫治疗 肿瘤的非特异性免疫疗法如接种卡介苗 短棒状杆菌 麻疹疫苗等 还可用白介素 2 干扰素等 特异性免疫治疗有接种自身或异体的瘤苗 肿瘤免疫核糖核酸等 2 基因治疗 应用基因工程技术 干预存在于靶细胞的相关基因的表达水平以达到治疗目的 包括直接或间接地抑制或杀伤肿瘤细胞 中医治疗 应用祛邪 扶正 化瘀 清热解毒 化痰 祛湿 通经活络 以毒攻毒等原理 再补益气血 调理脏腑 40 常见的癌变警示信号 大小便习惯改变久治不愈的溃疡不正常的出血或排出物局部肿块或变厚 如乳房等 消化不良或吞咽困难疣或痣的明显变化反复咳嗽或声音嘶哑 41 良性肿瘤 恶性肿瘤 42 食管中段长约5cm呈鼠尾样狭窄 黏膜中段 失去正常管腔形态 狭窄以上扩张 食管中下段浸润癌 43 肝癌并腹水 44 肝腺瘤 45 食管肉瘤 肾房间癌 46 47 原位癌 高分化鳞癌 48 肿瘤的分化 高分化中分化低 未分化 49 生长方式 膨胀性生长外生性生长 浸润性生长 50 直接蔓延 51 肝癌 52 子宫肌瘤 53 种植性转移 血道转移 54 55 家族性结肠息肉病 56 胃体小弯黏膜皱襞比较平滑 胃体前 后壁的黏膜皱襞呈分叉状 胃体大弯黏膜皱襞较粗而多 常呈脑回 胃角部可见一2 5cm 2 8cm圆形深溃疡 内附的黄色坏死苔 周边糜烂浸润 脆易出血 基底僵硬 蠕动缺失 57 粘膜呈淡桔红色 平滑 有光泽 柔软 富有弹性 充分注气使肠腔扩张时 可见小血管或较大的淡蓝色血管 还可见三条交错的半月形皱襞 直肠瓣 男 45岁 直肠距肛门5 9cm范围内粘膜大面积糜烂溃疡 附着坏死苔 脆易出血 基底僵硬 伴有结节隆起 58 女性 41岁 发现乳腺包块2年 59 结肠癌食管癌 60 食管癌食管憩室 61 62 钼靶X线 63 钡灌肠 64 65 DSA检查 66 67 第二节常见体表肿瘤与肿块体表肿瘤是指来源于皮肤 皮肤附件 皮下组织等浅表软组织的肿瘤 一 皮肤乳头状瘤是表皮乳头样结构的上皮增生所致 同时向表皮下乳头状伸延 易恶变为皮肤癌 如乳头状疣 老年性色素疣 68 二 皮肤癌皮肤癌常见为基底细胞癌与鳞状细胞癌 多见于头面部及下肢 皮肤基底细胞癌 来源于皮肤或附件基底细胞 发展缓慢 呈浸润性生长 很少有血道和淋巴道转移 也有色素性基底细胞癌 鳞状细胞癌 早期可呈溃疡 常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口 或瘢痕部的溃疡经久不愈而癌变 表面呈菜花状 边缘隆起不规则 底部不平 易出血 69 三 痣与黑色素瘤黑痣为色素斑块 皮内痣 痣细胞位于表皮下 真皮层 常高出皮面 表面光滑 可存有汗毛 称毛痣 少癌变 交界痣 痣细胞位于基底细胞层 向表皮下延伸 局部扁平 色素深 局部受外伤或感染后易恶变 多位于手和足 易受外伤处 混合痣 皮内痣与交界痣同时存在 当黑痣色素加深 变大 或有瘙痒 疼痛时 为恶变可能 应及时作完整切除 送作病理检查 70 黑色素瘤 为高度恶性肿瘤 发展迅速 当怀孕时发展更快 四 脂肪瘤为正常脂肪样组织的瘤样物 好发于四肢 躯干 境界清楚 呈分叶状 质软可有假囊性感 无痛 生长缓慢 但可达巨大体积 深部者可恶变 应及时切除 71 五 纤维瘤及纤维瘤样病变位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤 瘤体不大 质硬 生长缓慢