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肝硬化CirrhosisofLiver 定义Definition分类Classification发病机理Pathogenesis临床表现ClinicalFeature并发症Complication辅助检查Laboratoryexamination诊断Diagnosis鉴别诊断DifferentialDiagnosis治疗Treatment预后Prognosis 定义 Definition 定义 肝组织弥漫性纤维化 假小叶和再生结节形成 组织学改变 肝功能损害 门脉压增高多种并发症 临床表现 一 多 种病因 慢性肝病 分类 Classification 病因分类 病理分类 病因分类 病毒性肝炎酒精性胆汁淤积循环障碍工业毒物和药物 Budd ChiariSyndrome 胆汁淤积 病因分类 代谢障碍营养障碍免疫紊乱血吸虫病原因不明 血色病 铁质沉着 肝豆状核变性 铜沉积 正常肝脏 病理分类 病理分类 1 小结节性肝硬化D 3 5mm 1cm最常见2 大结节性肝硬化D 1 3cm 5cm 病理分类 3 大小结节混合性4 再生结节不明显性结缔组织增生明显见于血吸虫病 病理分类 其他脏器改变 胃肠道脾脏肺性腺 甲状腺 肾上腺皮质 发病机理Pathogenesis 正常肝脏组织 红细胞 肝组织 门静脉 胆管 肝动脉 发病机理 肝细胞变性坏死再生结节形成纤维结缔组织增生 假小叶形成 再生结节挤压血管床缩小 闭塞 扭曲门静脉 肝静脉 肝动脉小支关系失常交通吻合支形成 门脉高压形成 发病机理 临床表现 代偿期 症状轻 缺乏特异性失代偿期 症状显著肝功能减退表现门静脉高压症 两期分界不清 肝 脾轻度肿大 肝功能基本正常 乏力 纳差 恶心腹胀 腹泻 上腹隐痛 临床表现 代偿期 症状 体征 实验室检查 临床表现 失代偿期 1 全身症状 肝功能减退的临床表现 2 消化道症状 消瘦 乏力 肝病面容 黄疸 纳差 临床表现 失代偿期 3 贫血 出血倾向 肝功能减退的临床表现 鼻出血 牙龈出血 皮肤紫癜 胃肠道紫癜 临床表现 失代偿期 4 内分泌紊乱 肝功能减退的临床表现 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房发育 皮肤色素沉着 临床表现 失代偿期 门静脉高压症 1 脾大 晚期可出现脾亢WBCPt红细胞计数 2 侧支循环的建立与开放 点击放大 临床表现 失代偿期 门脉高压症 3 腹水 是肝硬化最突出的表现 腹水 脐疝形成 BUS 液性暗区 临床表现 失代偿期 肝触诊 临床表现 小结节型起病隐匿 进展缓慢大结节型进展较快 门脉高压相对轻 而肝功能损害严重 血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主 肝功能损害较轻 由于病因和病理类型不同 各型表现可以不一样 并发症 上消化道出血 最常见的并发症 常突然发生表现 呕血 黑便 可致失血性休克 诱发肝性脑病 死亡率高原因 食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜糜烂PepticUlcer 并发症 上消化道出血 原因 食管静脉曲张 十二指肠球部溃疡 急性胃粘膜病变 并发症 肝性脑病 HepaticEncephalopathy 为最严重的并发症 最常见的死亡原因 感染 自发性腹膜炎 发热 腹痛 腹胀腹水增长迅速或持续不减腹部压痛 反跳痛感染途径 呼吸道 胆道 肠道 泌尿道 并发症 肝肾综合症 功能性肾衰 特征 自发性少尿 无尿 低尿钠 氮质血症 稀释性低钠血症原因 有效血容量不足 肾内血流重新分布 肝肺综合征严重肝病呼吸困难肺血管扩张三联征低氧血症低氧血症 并发症 原发性肝癌 电解质 酸碱平衡紊乱低钠 低钾 低氯 代碱 摄入不足 利尿 放腹水 继发性醛固酮增多 总结Summary 肝功能失代偿的临床表现门脉高压的症状及体征肝硬化的并发症 病例分析 男 45岁 乏力 纳差半年 近2月出现腹胀 进行性加重 体重无明显减轻 体查 巩膜轻度黄染 胸前可见2个蜘蛛痣 腹膨隆 腹水征 双下肢无水肿 B超示肝脏缩小 腹腔大量积液 乙肝全套示大三阳 该患者病史特点有哪些 最可能的诊断是什么 依据是什么 该患者因服用速尿2天后出现睡眠时间倒错 言语不清 不能完成简单计算 该患者的并发症最可能是什么 诱因是什么 该患者下一步的处理原则是什么 病例分析 肝硬化CirrhosisofLiver 定义Definition分类Classification发病机理Pathogenesis临床表现Manifestation并发症Complication辅助检查Laboratoryexamination诊断Diagnosis鉴别诊断DistinguishDiagnosis治疗Treatment预后Prognosis 辅助检查Laboratoryexamination 实验室检查 其他检查 B超 可显示肝脾大小 形态 PV SV内径 腹水暗区X Ray 虫蚀样 蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张CT 显示左右肝比例 肝脾表面状况 腹水内镜 直接窥见静脉曲张的部位 范围 程度 有无糜烂 出血等 对判断出血部位 病因有重要意义 并可行内镜下治疗 肝穿刺 活组织送检 可以明确诊断腹腔镜 可观察硬化的肝脏的大体形态 诊断Diagnosis 诊断 根据 1 乙肝 酗酒病史2 肝功能下降 门脉压升高表现3 肝质地坚硬 结节感4 病检 假小叶形成包括 病因诊断如 乙型病毒性肝炎后肝硬化病理诊断 失代偿期 病理生理诊断 功能诊断 并发症诊断上消化道出血肝性脑病 鉴别诊断DifferentialDiagnosis 鉴别诊断 鉴别诊断 3 并发症的鉴别 上消化道出血 与Pepticulcer 急性胃粘膜病变 胃癌鉴别肝性脑病 与低血糖 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 中毒 脑血管意外鉴别肝肾综合症 与慢性肾炎 慢性肾盂肾炎 急性肾衰鉴别 治疗Treatment 治疗 代偿期 针对病因 加强一般治疗 缓解病情 延长代偿期 失代偿期 对症治疗 改善肝功能 抢救并发症 原则及目的 治疗 一般治疗 1 休息 高维生素 高热量 高蛋白 低盐2 维生素 多酶片 水飞蓟素 秋水仙碱 治疗 肝移植 1 限制水 钠的摄入 钠盐 氯化钠1 2g 2g 日水 1000ml 日显著低钠血症500ml 日2 利尿剂 安体舒通速尿100mg d 40mg d最大剂量400mg d 160mg d原则 小剂量开始 速度宜缓 防止低钾及诱发并发症体重下降 0 5kg 天 治疗 腹水的治疗 治疗 腹水的治疗 3 放腹水 输注白蛋白适应症 大量腹水 需放液减压 并发自发性腹膜炎放液量 4000 6000ml 次 次 d或 次 周同时输注白蛋白40g 次 4 提高血浆渗透压 定期 小量 多次输注鲜血 白蛋白等5 腹水浓缩回输 禁忌 感染性或癌性腹水并发症 发热 感染 电解质紊乱6 腹腔 颈静脉引流单向阀门硅管皮下 经颈静脉肝内门体分流术能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出血 难治性腹水 但易诱发肝性脑病 上腔静脉 治疗 腹水的治疗 目的 降低门脉压力 消除脾功能亢进方法 分流术 断流术 脾切除术禁忌症 黄疸 腹水 肝损严重 有并发症 治疗 门脉高压的手术治疗 1 上消化道出血1 护理及监测2 补充血容量 纠正休克 3 止血措施 a 药物止血 垂体后叶素 生长抑素 凝血酶 奥美拉唑b 气囊压迫止血c 内镜治疗 硬化剂注射 静脉套扎术 喷洒或注射药物止血d 手术治疗 治疗 并发症的治疗 自发性腹膜炎抗生素使用原则 早期 足量 联合用药 用药不得 周 肝性脑病治疗原则 消除诱因 减少毒物生成和吸收 增加毒物的清除 纠正代谢紊乱 治疗 并发症的治疗 治疗 并发症的治疗 肝肾综合症1 去除诱因 上消化道出血 感染 利尿 放腹水2 控制入量 量出为入 纠正水 电解质及酸碱失衡3 利尿 白蛋白 右旋糖酐 浓缩腹水回输4 改善肾脏血流 多巴胺 前列腺素I5 避免用有损肾功能的药物 门体分流手术之TIPS 门脉系统交通支 X线虫蚀样改变 食管静脉曲张 CT检查 腹腔镜检查 临床表现 失代偿期 门脉高压症 腹水 机制为钠 水潴留 门静脉压力增高 低蛋白血症 淋巴液生成过多 继发性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多 有效血容量不足 并