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注意缺陷多动障碍 ADHD 药物治疗新进展 一 概述1 名称 注意缺陷多动障碍 attentiondeficitwithhyperactivitydisorder ADHD 儿童多动综合症 常用诊断标准 1 美国精神病学分会 精神障碍诊断和统计手册 DSM IV 1994 2 世界卫生组织 国际疾病分类 ICD 10分为 临床描述和诊断指南 及 研究用诊断标准 两部分3 中国精神障碍分类方案与诊断标准 CCMD 3 2001 根据目的选用 2 有三个核心症状包括 注意缺陷 多动 冲动与年龄发育水平不符 6个月3 三个亚型 注意障碍为主型 多动 冲动为主型 混合型 1DiScalaetal 1998 2Liebsonetal 2001 3NHTSA 1997 4 5Barkleyetal 1993 1996 6Barkleyetal 1990 7Mannuzzaetal 1997 8Biedermanetal 1997 9Pomerleauetal 1995 10Wilensetal 1995 11Barkleyetal 1991 12Brown Pacini 1989 13Mash Johnston 1983 14Noeetal 1999 对立违抗品行障碍反社会人格 ADHD 二 ADHD的危害 社交功能受损伙伴关系差 职业地位低下收入低下物质滥用 学习功能受损学习困难学业难以完成 46 被开除635 退学6 家庭功能受损父母误工 工作效率低父母离婚或分居 亲子关系差 可能持续终生在某些患者中可持续至青少年及成年期40 70 持续至青少年30 50 持续至成年 ADHD的长期危害 1MannuzzaS etal ArchGenPsychiatry1991 48 77 83 2BarkleyR etal JAmAcadChildAdolescPsychiatry1990 29 546 557 3GittelmanR etal ArchGenPsychiatry1985 42 937 947 学龄前青少年成人 学龄期大学 行为问题 行为问题学业障碍社交困难自卑 学习障碍社交困难自卑法律事件 吸烟意外伤害 学业失败失业自卑物质滥用伤害 意外事件增多 失业自卑社会关系差伤害 意外事件增多物质滥用 BarenM ContemporaryPediatrics2002 19 124 141 四 ADHD治疗 目标 学习功能提高社交功能改善家庭功能恢复 注意缺陷症状明显控制多动症状明显控制冲动症状明显控制 全天控制症状 恢复社会功能 治疗方法 1 药物治疗2 心理行为治疗3 游戏治疗4 家庭治疗5 家长教育辅导 学校干预6 感觉统合训练7 脑电生物反馈治疗8 多模 多维综合治疗 医生 家长 老师 患儿共同制定 合理的目标有效的治疗方案 12小时持续控制症状 ADHD患儿全天正常学习和生活的需要 药物治疗的目的是全天保持注意力集中 完成相应的学习和工作任务 早晨 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 时间 中午 晚上 准备上学 学校 就寝 12小时 家庭作业 家庭活动 放学后 就寝前是孩子完成家庭作业 参与游戏 与父母相处的 黄金 时间 顺利完成每日作业 改善患儿学习能力 建立良好伙伴关系 改善患儿社交功能 增进良好亲子关系 改善患儿家庭关系 一 药物治疗1 中枢兴奋剂 1 哌甲酯 速释哌甲酯 利它林 控释哌甲酯 专注达 2 苯丙胺类化合物 安非他命 右旋苯丙胺 3 匹莫林 4 咖啡因 2 非中枢兴奋剂 1 三环类抗抑郁药 2 选择性5 羟色胺再摄取剂 SSRI 氟西汀 3 安非他酮 4 2受体激动剂 可乐定 5 去甲肾上腺再摄取抑制剂 托莫西汀 6 其它 氟哌啶醇 维思通 氯丙嗪等3 中药 五 ADHD一线治疗药物 欧洲指南美国儿科学会指南英国国家临床治疗推荐方案苏格兰地区学院间指南网络 AmericanAcademyofPediatrics Pediatrics2001 108 1033 1044 美国儿科学会 AAP 指南指出 ADHD应首先推荐 哌甲酯和 或行为治疗 哌甲酯是单纯性ADHD的一线治疗药物 欧洲 苏格兰地区学院间指南 SIGN 指出 哌甲酯应作为改善ADHD HKD核心症状的一线药物治疗 Psychostimulates MethylphenidateandDexamphetamine shouldbeconsideredasthefirstlineofdrugtreatmentforthecoresymptomsofADHD HKD A ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork 速释哌甲酯 IR MPH 以Tid的给药治疗ADHD最有效方案临床医师最常处方的方案实际上是Qd Bid最有效方案 Tid 与实际给药 Qd Bid 的差距现实给药的窘境 采用实验室学校研究协议的双盲试验 大规模临床试验已经证明 OROS MPH与IR MPHTid的疗效相同 与多次给药的短效制剂相比 应优先选择长效制剂 六 长效制剂的优势 确切的 持续 稳定的12小时疗效每天一次服药 保护患儿隐私消除症状控制的 开关 效应减少反弹的副作用降低药品滥用的风险 专注达 即释 控释 保证12小时持续释放 专注达 量身定做的控释剂型成功实现了理想血药浓度曲线 专注达 产品说明书AnALZAtechnologiespublication Deliverytimes volume1 Issue1Winter2001 七 专注达帮助患儿恢复功能 1 专注达 持续12小时提高注意力 8 15 9 20 10 30 12 30 14 05 16 00 17 15 18 20 19 10 0 0 4 0 8 1 2 1 6 2 0 2 4 SKAMP注意力评分 安慰剂 专注达 哌甲酯tid PelhamWE etal Pediatrics2001 107 6 症状多 症状少 2 专注达 持续12小时控制多动症状 8 15 9 20 10 30 12 30 14 05 16 00 17 15 18 20 19 10 0 0 6 1 4 1 8 SKAMP行为评分 0 2 1 0 安慰剂 哌甲酯tid 专注达 症状多 症状少 PelhamWE etal Pediatrics2001 107 6 3 专注达 显著改善患者社交游戏能力 SocialPlay MargaretSteele CanJClinPharmacolVol13 1 Winter2006 e50 e62 Jan 23 2006 对学习的作用 完成学习总量显著增加计算的效率显著提高用手指 实物帮助计算的情况减少抽象思维能力提高对文字题的注意力提高记忆能力提高Benedetto Nasho Tannock 1999 4 专注达 改善患者学习功能 5 专注达更好地改善父母紧张程度 MargaretSteele CanJClinPharmacolVol13 1 Winter2006 e50 e62 Jan 23 2006 临床实践证明 专注达能够持续改善患者社交功能 学习功能 家庭功能 八 药物治疗的担心 长期治疗对生长发育的影响长期治疗对认知功能 脑功能的影响增加药物滥用的风险 1 长期服用未见影响生长发育 Wilens et al JAm Acad ChildAdolesc Psychiatry 2005 44 10 1015 1023 2 长期治疗对认知功能 脑功能的影响 1 改善认知功能 认知 Cognition 功能是脑从外界获得信息的一种能力 涉及以下内容 感知觉 感觉 知觉 时间 空间意识等 语言 言语 理解 阅读 命名 身体语言等 注意能力 意志 记忆 思维和想象 智力等方面 其中主要的有 1 智力包括 语言 一般常识 专业知识 计算力 理解力 分析综合能力和抽象概括能力 2 注意力有意注意 无意注意 3 记忆瞬时记忆 近记忆和远记忆的完好程度等 最主要的有 1 智力包括语言 一般常识 专业知识 计算力 理解力 分析综合能力和抽象概括能力 2 注意力执行功能及是否存在注意力减退 涣散或注意力集中困难等 3 记忆瞬时记忆 近记忆和远记忆的完好程度等 4 定向力自我定向和对时间 地点等的定向能力 2 增加神经兴奋性 3 ADHD药物治疗未来的物质滥用风险显著下降 Barkley对一组服用MPH的青少年追踪13年 结论认为 无论应用MPH的时间长短 与对照组比较 无成人期物质使用 依赖和滥用增加的证据5项研究 N 95