ICU“三管”防控

呼吸机相关性肺炎 ventilator associated pneumonia VAP 概念 是指无肺部感染的患者 在气管插管或气管切开行机械通气治疗 48 h 后所并发的肺 部感染 接受机械通气患者最常见的医院内感染 国外报道 VAP 发病率为 9 70 病 死率可高达 50 69 国内据文献报道 VAP 发生率在 18 60 病死率高达 30 50 VAP 集束化管理 也称 VAP bundles 采用各种被循证医学证明行之有效的措施对 VAP 进 行诊断 治疗和预防 呼吸机相关性肺炎的集束化护理 一 严格执行手卫生措施 二 加强口咽护理 每日至少 2 次洗必泰口腔护理 三 重视气道湿化 采用人工鼻 加温湿化器等方式 四 定时监测气囊压 五 声门下分泌物引流 指南意见 建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流 六 呼吸机管路的管理 根据 1 项 2 级临床试验 得出的结论是 呼吸机通气管道的更换 频率不影响 VAP 的发生率 较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关 而较多更换呼吸机 通气管道与费用增加相关 指南意见 建议每例病人都使用新的通气管道 如果管道被污 染 则也要进行更换 但不要定期更换通气管道 七 维持 30 45 半坐卧位 定时翻身 研究目的 确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防 VAP 效果的实验研究 研究认为 平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加 取半卧位可将胃内容物误吸降到最低程 度 半卧位能减少 VAP 的发生 八 正确有效的吸痰 2010 年 AARC 临床实践指南 机械通气患者气道吸痰 1 气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候 而不是常规性的 也就是说病 患有需要吸痰的指征时才吸痰 It is recommended that endotracheal suctioning should be performed only when secretions are present and not routinely 2 如果病患在吸痰时 临床上有明显的血氧饱和度下降的问题 建议吸 痰前提高氧浓度 It is suggested that pre oxygenation be considered if the patient has a clinically important reduction in oxygen saturation with suctioning 建议在吸痰前的 30 60 秒 向儿童和成人提供 100 的氧 向婴儿提供基础氧浓度的 10 10 increase of baseline in neonates 3 建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离 Performing suctioning without disconnecting the patient from the ventilator is suggested 4 基于对婴儿和儿童所做的研究证据 建议使用浅吸痰而不是深吸痰 主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤 Use of shallow suction is suggested instead of deep suction based on evidence from infant and pediatric studies 5 建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注 It is suggested that routine use of normal saline instillation prior to endotracheal suction should not be performed 2010 年 AARC 临床实践指南 6 建议对使用高浓度的氧或 PEEP 或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴 儿采用封闭式吸痰 The use of closed suction is suggested for adults with high FiO2 or PEEP or at risk for lung derecruitment and for neonates 7 建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰 Endotracheal suctioning without disconnection closed system is suggested in neonates 8 如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺 泡 重新塌陷 建 议避免将病患与呼吸机断开和采用 吸痰后的 肺复张 Avoidance of disconnection and use of lung recruitment maneuvers are suggested if suctioning induced lung derecruitment occurs in patients with acute lung injury 9 建议成人和儿童使用的吸痰管 直径 要小于他们使用的气管插管的直 径的 50 婴儿则要小于 70 It is suggested that a suction catheter is used that occludes less than 50 the lumen of the endotracheal tube in children and adults and less than 70 in infants 10 建议每次吸痰的时间不要超过 15 秒钟 It is suggested that the duration of the suctioning event be limited to less than 15 seconds 呼吸机相关性肺炎的集束化护理 九 检测胃液 PH 值及监测胃残余量 通常每 6 小时监测胃残留量 GRV 胃内储留量 200 ml 维持原速度 胃内储留量 100 ml 增加输注速度 20ml h 胃内储留量 200 ml 暂停输注或降低输注速度 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 关于 GRV 的争议 Guideline Recommendation ADA guideline 2008 250 ml Canada CPG 250 ml ESPEN EN guideline 2006 NA ASPEN SCCM 2009 500 ml GRV 评估价值 要考虑病人的特点 以及单位时间的喂养量 GRV 的标准与喂养方式与单位时间输注量相关 GRV 动态观察优于单次测定结果 GRV 评价应考虑到病情的变化 Or 1 次以上 GRV 250 mL Or 喂养量的 50 以下标准可以参考 2 次以上 GRV 200 mL 呼吸机相关性肺炎的集束化护理 十 镇静患者每日唤醒 对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时 必须在充分 镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始 C 级推荐 ICU 目标性监测 呼吸系统感染控制 中央静脉导管感染控制 尿管感染控制 手术切口感染控制 多重耐药菌的感染控制 导管相关血流感染 CR BSI Catheter Related Blood Stream Infection 简称 CRBSI 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 小时内的患者出现菌血症或真菌血症 并伴有发热 38 寒 颤或低血压等感染表现 除 血管导管外没有其他明确的 感染源 每年美国有近 7 百万个 CVC 4 百万个 PICC 5 百万 个动脉导管 以及 1 亿 8 千万个外周导管在使用 在美国不太清楚确切的 CLABSI 数字 但数字在下 降 1990 年代以来 估计每年有 80 000 in CLA BSI in ICUs 250 000 total 粗死亡率 10 35 归因死亡率 1 25 2 住院日延长 5 20 天 每病例花费 8 千 5 万美金 有效的干预措施可以使 CR BSI 明显减少 导管相关 BSI 干预流行病学 操作改进 39 month period 237 cath rel bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance 2 5 4 x 106 Mean BSI 1000 CVC d 108 家 ICUs 的干预措施 每日目标表 手卫生 全身无菌屏障 CHG 消毒剂 避免股静脉置管 012345678Baseline18 mo 尽快移除 CVC P15 秒 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡 ICU The National Database of Nursing Quality Indicators NDNQI 全美护理质量指标体系国家数据库 护理管理敏感性指标 院内感染发生率 静脉导管相关性感染率 病人跌倒或坠床率 压疮 儿童疼痛 周围静脉渗出 家庭为中心护理 每个住院日护理时数 护理人员配置 护士工作满意度 病人对护理工作的满意度 ANA 2006 推荐程度总结 Total 103 recommendations 所有 103 项推荐 21 IA 37 IB 3 IC 31 II 11 项为未解决的问题 1 教育 培训与人员配备 明确插管指征 正确操作和维护程序及正确感染控制措 施 A 对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程 度进行周期性评估 A 只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管 插入和维护的人员才能被指派本项操作 A 确保 ICU 适当的护理人员的水准 观察性研究表明 没 有经验的护士或患护比例增加 与 ICU 中插管相关血液 感染 CRBSI 相关 B 教育项目的效果 外科 ICU 为 ICU 护士制定的 10 页自学模块材料 总体的 BSI 发生率 教育前 10 8 1000 导管日 教育后 3 7 1000 导管日 Coopersmith CM et al Critical Care Med 2002 2 中心静脉导管 CVC 在选择置管部位前 须权衡降低感染并发症和增加 机械损伤并发症 如气胸 刺入锁骨下动脉 锁骨 下静脉裂伤 锁骨下静脉狭窄 血胸 血栓形成 空气栓塞 置管错位 的风险 A 对于成人 避免选择股静脉作为穿刺点 A 当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时 应选 择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉 以减少感染风 险 B 对于隧道式 CVC 放置部位 尚无适宜推荐意见 未明确 对于血液透析或终末期肾病患者 应避免选择锁骨 下静脉部位 以防锁骨下静脉狭窄 A 对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者 应采 用造瘘或植入等方式而非 CVC A 使用超声引导进行中心静脉置管 如果这项技术可 用的话 以减少反复插管试探次数和机械并发症 超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用 B 使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的 CVC B 关于胃肠外营养置管 尚无推荐意见 未明确 当无必要时 应及时拔除导管 A 当遵守无菌技术不能得到保证情况下 如急诊放置 导管 应尽快更换导管 即 48 小时内 B 3 手卫生和无菌操作 在触摸插管部位前 后 以及插入 重置 触碰 维护 导管及更换敷料前 后时 均应严格执行手卫生程序 可以是传统的皂液和水 或者用酒精擦手液 在对插管 部位进行消毒处理后 不应再触摸该部位 除非采用无 菌操作 B 在进行插管和维护操作时须无菌操作 B 进行周围静脉置管时 若对插管部位进行皮肤消毒后不 再触碰该部位 则佩戴清洁手套即可 C 进行动脉导管 中心静脉导管及中线导管置管时 必须 佩戴无菌手套 A 更换导丝操作时 在接触新的导管前 应更换无菌手套 更换敷料时 佩戴清洁或无菌手套 C 4 最大无菌屏障措施 在放置 CVC PICC 或更换导丝 时 应进行最大无菌屏障措 施 包括佩戴帽子 口罩 无菌手套 穿无菌手术衣 患者全身覆盖的无菌布 B 肺动脉插管时 应使用无菌 套管进行保护 B 5 插管部位敷料应用 使用无菌纱布或无菌的透明 半透明敷料覆盖 插管部位 A 若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出 应选用纱布覆盖 直至本问题解决 当敷料潮湿 松弛或明显弄脏时 应更换 A 除透析导管外 不要在插管部位使用抗菌膏或 油脂 因其易导致真菌生长及抗菌药耐药 不要使导管及插管部位浸入水中 在做好防护 措施后 例如导管与接口用防透水覆盖 可 进行淋浴 B 对于短期 CVC 置管部位 每 2 天更换纱布敷料 B 对于使用透明敷料的短期 CVC 置管 至少应每 7 天更换敷料 除非在儿科患者导管被掉出的风 险超过敷料更换的益处 B 覆盖于隧道或植入式 CVC 部位的透明敷料更换 不应频于每周 1 次 除非敷料变脏或松弛 直至插入部位愈合 对于已愈合的长期隧道 CVC 置管部位出口处 覆盖敷料的必要性 尚无推荐意见 未明确 保证插管部位护理与插管材料相匹配 B 所有肺动脉插管均应使用无菌套管 B 对于 2 个月的患者使用暂时性短期导管 在采用基 础预防措施后 若导管相关血流感染 CLABSI 率 仍较高 则可使用浸有氯己定的海绵敷料 B 尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见 未明确 更换敷料时 肉眼观察插管部位或在敷料外进行触 诊 若患者有压痛感 不明原因发热或其他表现提 示局部或血流感染 应立即揭开敷料检查插管部位 B 鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不 适 覆盖透气透明无菌贴膜 浸润 CHG 水凝胶垫敷料 现有资料 体外实验杀菌效果 抑制非备皮部位皮肤菌落生 长 预防备皮部位的菌落再生 临床性能以及个人的偏好有 关预防感染的信息有限 6 患者清洁 使用 2 氯己定每日清洁皮肤 1 次以减少 CRBSI 类 洗必泰全身擦浴 显著降低病原菌皮肤的定植 MRSA VRE 鲍 曼等 减少交叉感染 降低 CRBSI 的发生率 减少抗生素的使用 CHG 用于病人沐浴 Arch Intern Med 2007 ICU 病人每天用 CHG 沐浴 BSI 由 16 8 1000 个 CVC 导管日降低到 6 4 1000 ICHE 2007 ICU 病人 CHG 沐浴可以降低 MRSA 感染达 52 ICU 目标性监测 呼吸系统感染控制 中央静脉导管感染控制 尿管感染控制 手术切口感染控制 多重耐药菌的感染控制 导尿管相关尿路感染 CR UTI UTI 导尿管相关尿路感染 CR UTI UTI 是指患者留置导尿管后 或者拔除导尿 管 48 小时内发生的泌尿系统感染 CAUTI 的流行病学 CAUTI 平均感染率为 3 1 7 5 1000 个导管日 上海 CAUTI 平均感染率为 6 4 1000 个导管日 ICU 中导尿管的使用率 0 23 0 91 留置尿管引起菌尿的每日危险性为 3 10 CAUTI 的发病机理 经管道外沿导管 外面移行 从污染的尿液沿 导管内部移行 经管 引流管连接 沿导管内部移行 CAUTI 的预防指南 CAUTI 的预防指南 降低导管使用率 A 留置导尿管适应症举例 患者有急性尿潴留或者膀胱出口梗阻 对危重患者尿量的精确测量的需要 围手术期使用尿管的外科操作 接受泌尿系统手术或其他泌尿生殖道毗邻结构手术的患者 预期手术时间很长 因此原因进行的导管插管必须在麻醉后复苏室中拔除 患者在手术过程中预计将进行大容量灌注或使用利尿剂 手术过程中需要进行尿量监测 辅助治疗有开放骶骨或会阴伤口的尿失禁患者 患者需要长期固定卧床 例如 潜在的不稳定胸椎或腰椎 骨盆骨折等多重外伤 临终关怀需要提高患者生活质量 对有留置导尿管适应症的手术患者 应在手术后尽快拔除导尿管 除非有继续使用 的必要 最好在 24 小时内拔除 CAUTI 的预防指南 International Consultation on Incontinence Recommendations Centers for Disease Control and Prevention Guidelines The Joanna Briggs Institute located in Australia Best Practice Document 含银导尿管有效但应 慎重考虑性价比 导尿管材质 含银导管可考虑 未涉及 CAUTI 的预防指南 如果实施防止 CAUTI 的综合措施后 CAUTI 感染率并没有下降 可考虑使用抗菌药物 或消毒剂涂层的导管 有关使用导尿管的 防控综合措施中应至少包括 无菌置管和 维护 这些都是优先考虑的 IB 类 CAUTI 的预防指南 International Consultation on Incontinence Recommendations Centers for Disease Control and Prevention Guidelines The Joanna Briggs Institute located in Australia Best Practice Document 导尿管材质含银导管可考虑未涉及含银导尿管有效但应 慎重考虑性价比 尿道口护理用肥皂水清洁尿道口部分证件推荐每日 1 2 保持尿道口清洁 但 次用肥皂水或碘伏溶不推荐用碘伏及其他 液清洁尿道口抗菌产品 回顾了 6 篇研究 显示使用消毒剂进行尿道口护理不能降低 CAUTI CAUTI 的预防指南 患者留置尿管后 不要因防止发生 CAUTI 而用 消毒剂清洁尿道口周围区域 常规清洁 如每天 洗澡或淋浴过程中对外阴表面进行清洗 是很必 要的 IB 类 CAUTI 的预防指南 International Consultation on Incontinence Recommendations Centers for Disease Control and Prevention Guidelines The Joanna Briggs Institute located in Australia Best Practice Document 导尿管材质含银导管可考虑未涉及含银导尿管有效但应 慎重考虑性价比 尿道口护理用肥皂水清洁尿道口部分证件推荐每日 1 2 保持尿道口清洁 但 次用肥皂水或碘伏溶不推荐用碘伏及其他 液清洁尿道口抗菌产品 引流系统密闭引流系统密闭引流系统密闭引流系统 但不建议使用复杂的 引流系统 CAUTI 的预防指南 无菌插入尿管后 保持密闭的引流系统 IB 类 如果导管连接断开或者有渗漏发生 使用 无菌技术和无菌设备替换原来的导管及尿 液收集系统 IB 类 考虑使用已预先连接好的并且 密闭的导管连接 II 类 研究显示常规更换或更频繁更换相比仅必需时更换 并不能降低甚至增加 SUTI 的发生风险 对菌尿的发 生也无差别 CAUTI 的预防指南 在进行有关导管和收集系统操作时使用标准预防 措施 包括戴手套和穿隔离衣 IB 类 没有必要常规使用复杂导尿系统 防止细菌进入 导管系统的设置 如导管口放置抗菌释放剂等 II 类 不建议在常规固定的时间间隔更换导管及引流袋 相反 应根据临床指示更换导管和引流袋 如感 染 阻塞或当封闭的系统受到损害 II 类 保持尿液引流通畅 1B 类 保持导管及收集管通畅 防止扭曲 1B 类 保持尿液收集袋一直低于膀胱水平 不要将收集 袋放在地板上 IB 类 定期清空尿液收集袋 每个患者使用单独的 清 洁的收集容器 避免飞溅 防止非无菌收集容器 与引流接口接触 IB 类 没有必要在拔除内置导尿管之前使 用