加速康复外科1

加速康复外科与营养支持治疗,南京军区南京总医院全军普通外科研究所,现代外科的宗旨,治愈病人，减少创伤,减少应激微创外科（采用特殊器械）缩小手术创伤范围，减少应激损伤控制性外科（采用特殊手术方案）缩小手术创伤程度，减轻应激加速康复外科（采用一系列措施）减少应激程度，促进康复代谢调控 （采用特殊营养素）减少应激程度,影响手术病人快康复的因素是多方面的,术前 基础疾病，焦虑，营养不良，机械性肠道准备 禁食禁水术中 全身麻醉（长效阿片类麻醉剂），手术操作粗 低温，大量补液，输血术后 疼痛，容量负荷过量，长期卧床，禁食禁水 导管（胃管、引流管、导尿管）长时间留置 低氧血症，恶心呕吐，肠麻痹，睡眠障碍 分解代谢（瘦体组织丢失），免疫抑制,What Is Fast Track Surgery?,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化 措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤 应激，达到病人快速康复是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序,FT的先驱者,Kehlet H et al . 丹麦 哥本哈根Wilmore DW, Kehlet H. Recent advances: management of patients in fast track surgery. BMJ 2001;322 473 476.,Fast track surgery效果,Henrik KehletHvidovre University Hospital, Denmark60例高龄结肠癌病人，多数合并脏器功能不全硬膜外阻滞麻醉 平均住院时间2d57例在2天内恢复肠蠕动，无术后肠麻痹者术后24- 48h内，离床活动时间 5-6h，出院时离床活动时间10h并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3% 结论：加速康复外科治疗是安全有效的,American College of Surgery Clinical Congress, October 10-15, 1999,短效麻醉药,口服非阿片类止痛剂NSAIDs,不禁饮食 术前2h进水及碳水化合物,不需术前用药,不放鼻胃管,中胸段硬膜外止痛麻醉,ERAS计划的主要内容,术前准备,医师麻醉师护士紧密协作术前准备心理准备物质准备技术准备麻醉准备,术前宣教,written guidelines that describe what the hospital stay will be likebowel preps regimendischarge instructions 打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧,不主张常规行肠道准备,左半结肠切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服,结论：择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的 可降低术后并发症发病率 P. Bucher, British Journal of Surgery 2005; 92: 409414,不常规放置各种导管,不加选择地放置各种导管对术后恢复弊多利少,留置导尿管妨碍活动，逆行尿路感染如确实需要，放置时间25%血常规血色素9g 查原因利尿、输红血球血压80mmHg 无血容量不足征 用血管活性药物体重增加 1kg 用利尿剂,营养与加速康复外科,营养支持的目的,1990前,1990后,营养支持,维持氮平衡保存瘦肉体,维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复,外科治疗的进步概念的深入技术的完善,重症监护的发展,外科危重病人能够渡过急性期需要营养支持病人增多,营养支持,危重病人生存率提高,营养支持“金标准”途径的改变,20世纪70年代 “当病人需要营养支持时 首选静脉营养“20世纪80年代 “当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养“20世纪90年代 “当肠道有功能且能安全使 用，使用它“当前 “全营养支持，肠内首选， 肠内肠外联合应用“,全营养概念Concept of Total Nutrition,肠外营养与肠内营养 两途径互补相辅相成,全营养概念Concept of total nutrition,营养给予途径的认识PN EN PN+EN营养质与量的认识TPN TNA All in one 3 in 1TEN 配方膳 （formulated diet）,三腔袋（卡文）,标准化PN配方适合“低热量需要”、器官功能正常者无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成完全避免溶液的受污染热氮同时输入，符合生理节氮效果显著全合一从理论到实践,营养支持的分类,补充性营养支持(supplement nutritional support)原有营养不良丢失量过大维护性营养支持(maintenance nutritional support)病情重，损耗较大不能经口进食时间较长(5天以上)治疗性营养支持(therapy nutritional support)应用药理性营养起治疗性作用,谷氨酰胺精氨酸核苷酸原藉菌（益生菌）,药理性营养（代谢调理）,单独或营养制剂中添加：,中链脂肪酸3脂肪酸短链脂肪酸 (膳食纤维),对Gln的认识,营养补充 免疫营养 “药物”,Kelly D et al. Role of L-glutamine in critical illness: new insightsCurr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003 Mar;6(2):217-22.,非必需氨基酸条件必需氨基酸,Gln对免疫系统的作用,Gln药理学作用,谷氨酰胺的药理学作用：,维护肠粘膜屏障改善免疫功能：为快速增殖的免疫细胞供能 改善单核、巨噬细胞的抗原呈递及吞噬能力 减少炎症因子过度表达减轻氧化应激：合成内源性抗氧化物质谷胱甘肽其他（调节氮平衡、核苷酸合成前体等）,-3 脂肪酸 的抗炎和免疫调控作用,鱼油 Omegaven 大豆油/中链/ 橄榄油/鱼油 SMOFlipid,MCT/LCT 结构脂肪(MCT/LCT) Structolipid 橄榄油来源,LCT (大豆油) Intralipid LCT (大豆油/红花油),多不饱和脂肪酸含量低6/3 脂肪酸比例合适的脂肪乳剂,多不饱和脂肪酸含量低的脂肪乳剂,传统脂肪乳剂,脂肪乳剂的发展史,第一代,第二代,第三代,上调抗炎因子分泌IL-10减轻免疫抑制,抑制促炎介质过表达 IL-6、TNF- 减轻炎症反应,鱼油免疫调控,肠外鱼油制剂调控腹腔感染病人细胞因子的表达Mayer et al. Am J Respir Crit Care Med 167:1321-8, 2003,21 感染病人，无法实施肠内营养长链和鱼油脓毒症病人n-6 浓度明显高于EPA和DHA含量，LCT输注期间鱼油能够在2天内逆转脂肪酸比例的变化鱼油抑制促炎介质的表达,含不同鱼油的TPN对感染诱发炎症介质的产生 和中性粒细胞功能的变化影响不同n-6脂肪酸输注后，血中高AA水平、中性粒细胞的损害 持续存在甚至更高，而n-3组趋向正常临床APACHEII、CRP、Lactate、Leukocyte明显降低提示：富含鱼油的脂质输注能将肠外营养与调控炎症和 中性粒功能的作用结合,感染性休克,Mayer K, Fegbeutel , et al. Intensive Care Med 2003; 29: 1472-1481.,-3脂肪酸降低661例不同疾病患者的 病死率和住院时间,82所医院661例接受全肠外营养至少3天患者主要研究终点 生存率 次要研究终点 住院时间和抗菌药物用量 Heller AR. Clinical Care 2005; 9(Suppl1): 360,结 论,给予鱼油可提高生存率，减少抗生素用量 缩短住院时间个体化的最佳剂量和疗效依赖于诊断10%鱼油剂量在0.1-0.2g/kg/d时， 临床效果非常显著 控制炎症反应，调节免疫功能,静脉-3 脂肪酸的快速起效 口服数周或数天-3脂肪酸后细胞膜和 组织中脂肪酸含量变化，能够用于肿瘤病人 静脉-3脂肪酸制剂数小时后影响细胞膜 脂肪酸的含量 after 3h infusion: Breil I. Crit Care Med 1996, 24:1893 - after 5h infusion: Siderova Clin Nutr 1998, 59: Suppl 1,营养有治疗作用,营养支持 “营养治疗” nutrition support nutrition therapy nurition support therapy A.S.P.E.N guideline, 2009营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用JAMA Dec 17 2008:2798-2799,FT给我们带来了什么？,住院时间缩短器官功能康复加速机体组成保持良好体力状态好并发症减少免疫功能好胰岛素抵抗减轻,加速康复外科研究现状,已在许多择期手术中取得成功其中以结肠切除手术最为成功,FT给我们的启示(1),手术后应激并非完全不可避免痛疼导管操作药物.围手术期禁食并非必需术后卧床并非不可避免,FT给我们的启示(2),多种优化方法组合(multimodal) 才能产生良好效果止痛营养护理非某一种方法的结果,FT给我们的启示(3),多部门协作是成功关键之一外科麻醉营养护理理疗社会家庭,FT给我们的启示(4),FT主要目标不是Fast，不是早期出院也非省钱。主要目标是early recovery：减少创伤应激，减少并发症加速康复器官功能早期出院是水到渠成,An optimal fast track surgery regimen should aim at early recovery of