血流感染诊断的金标准是什么？

血流感染诊断的金标准：正确的血培养,2,由于血流感染病原菌种类多，难以根据临床表现鉴别，正确的病原学诊断有赖于早期的血培养及脓液或其他体液标本进行的涂片和培养1血培养是检测患者是否存在血流感染的重要手段，当血培养获阳性结果时，可明确诊断，是诊断的“金标准”，同时也可以为临床靶向治疗提供依据2,由于各种原因，目前各医院在血培养的次数以及每次的采血量存在差异。这种差异是否影响血培养的阳性率？血培养是否可以成为判断某些定植率是感染还是定植的方法？,1.汪复等.实用抗感染治疗学.2005 2. Hall KK et al. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS.2006;19(4):788802,3,血培养次数对阳性率的影响采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义,研究简介,4,对2004年1月-2005年12月入住Robert Wood Johnson大学附属医院及Duke大学医疗中心且血培养阳性的成人患者进行回顾性分析，患者在24h内均接受 3次血培养研究旨在评估血培养次数与阳性率的相关性,3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,单一病原体感染：多次血培养可提高阳性率,5,24小时血培养次数3次或4次的患者，前两次血培养的阳性率99%,阳性率,3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,混合感染：多次血培养可提高阳性率,6,研究期间，共发生58例由多种病原体导致的血流感染，该类患者前三次血培养的阳性率为100%,阳性率,3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,N=58例,混合感染：多次血培养可提高所有病原体的检出率,7,58例混合感染检出的病原体共121株，所有病原体在前4次血培养可获得阳性结果,阳性率,3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,N=121株,多次血培养可提高G-菌的检出率,导致血流感染的常见G-菌，首次血培养即可获得阳性结果的比率较低，仅60-78%，尤其是铜绿假单胞菌。但大多数可在前3次血培养中获得阳性结果,3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,多次血培养可提高G+菌的检出率,9,导致血流感染的金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比率在90%左右，其他常见G+菌，大多数可在前3次血培养中获得阳性结果,3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,结论,10,24h内进行4次血培养，导致血流感染的病原体阳性检出率高达99%各种不同病原体血培养的阳性检出率略有差异，金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比例较高；而铜绿假单胞菌首次血培养即可获得阳性结果的比例较低,3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,11,血培养次数对阳性率的影响采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义,研究简介,12,对Wisconsin医院1988-1990年期间自成年患者获得的的血标本进行回顾性分析,对Mayo医疗中心1996-1997年期间自成年患者获得的的血标本进行回顾性分析,4. Mermel LA et al.Ann Intern Med. 1993;119:270-272.5.F. R. Cockerill III et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:172430,病原体血培养的阳性率与采血体积相关,13,导致血流感染的G-菌、G+菌、厌氧菌及真菌，其血培养的阳性率均与采血体积相关,阳性率,标准体积：采血量为7-10ml,平均8.7ml;低体积：采血量3.5ml;平均2.7ml,4.Mermel LA et al.Ann Intern Med. 1993;119:270-272.,采血量不足，明显降低血培养的阳性率,14,采血量达标准体积(7-10ml)时，血培养的阳性率显著增加,阳性率,4.Mermel LA et al.Ann Intern Med. 1993;119:270-272.,标准体积：采血量为7-10ml,平均8.7ml;低体积：采血量3.5ml;平均2.7ml,P0.001,血培养的阳性率随采血体积的增加而上升,多项研究显示，取血体积与血培养的阳性率密切相关，采血量每增加1ml，阳性率随之增加3%(0.6-4.7%),4.Mermel LA et al.Ann Intern Med. 1993;119:270-272.,15,培养皿孵化时间越长，血培养阳性率越高,研究显示，血培养时培养皿的孵化时间为72h时，可获得96%的阳性率；当孵化时间延长至5-6天时，可获得100%的阳性率,阳性率,16,5.F. R. Cockerill III et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:172430,结论,17,病原体血培养的阳性率与采血体积相关，采血量每增加1ml，阳性率随之增加3%此外，血培养时培养皿的孵化时间也同样影响血培养的阳性率。血培养时培养皿的孵化时间达72h时，可获得96%的阳性率,综上所述，血培养的采血次数及采血体积等影响培养结果的阳性率。因此，权威指南对血培养的操作进行推荐,4. Mermel LA et al.Ann Intern Med. 1993;119:270-272.5.F. R. Cockerill III et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:172430,IDSA指南对血培养次数及采血体积的推荐,18,2010年IDSA粒缺指南推荐：至少在两个部位采血进行血培养存在中心静脉插管(CVC):中心静脉及外周血管同时取血无CVC：2个不同部位取血若患者体重40kg，采血体积应总血容量的1%（一般人体血容量为70ml/kg）,6.Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52(4):e56e93,CLSI指南对血培养次数及采血体积的推荐,19,CLSI指南推荐：菌血症的患者行4次血培养，且每次采血量为10ml，可获得90-95%的阳性检出率当血培养次数增加到6次时，阳性率可增加至95-99%,7.Towns ML et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):347349,20,血培养次数对阳性率的影响采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义,21,当痰标本中培养出鲍曼不动杆菌，是否可确定为不动杆菌感染？,随着现代医疗技术的飞速发展，各种抗菌药物的大量使用，由条件致病菌引起的感染在不断增多，已成为院内感染的重要致病菌条件致病菌的致病性是相对的，临床无法完全通过患者的宏观表现(症状和体征)经验诊断至属或种实验室亦无法单纯依赖培养鉴定技术确定其是感染病原菌还是口咽部定植菌,由于长期应用广谱抗菌药物、皮质激素和免疫抑制剂、气管插管、气管切开、呼吸机的应用、静脉导管的留置等有创介入，使鲍曼不动杆菌感染的机会增加，临床中分离到的鲍曼不动杆菌越来越多鲍曼不动杆菌是常见的条件致病菌，也是最容易在体表定植的革兰阴性杆菌；据调查，约1/4的正常成人可以定植该菌,住院患者不动杆菌定植率高,22,研究显示，入住ICU的患者50%以上存在细菌定植，而鲍曼不动杆菌的定植率达39%,细菌定植53.1%,N=96例,鲍曼不动杆菌39%,N=51例,70%的患者在入住ICU时已入院48h患者在入住ICU时取鼻腔、口腔、直肠拭子培养，1个部位细菌培养阳性为定植,对印度一家医院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究,8.Azim A et al. Journal of Medical Microbiology.2010;59:955960,痰培养出的不动杆菌可能为定植菌,23,痰标本易受口咽部菌群的污染1对ICU患者鲍曼不动杆菌分布的调查结果显示，体表定植鲍曼不动杆菌的患者中，73.7%痰培养结果显示为鲍曼不动杆菌阳性9该研究认为同一患者在同一部位两次分离到同一细菌则为定植, 患者4 个体表部位(鼻前庭、额头、腋窝、腹股沟)任1 个有定植均认为有定植,1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版 9.陈丽丹等.中华医院感染学杂志.2010 ; 20 (8 ):1091-1093,判断不动杆菌定植抑或感染的思路,24,1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版 9.陈丽丹等.中华医院感染学杂志.2010 ; 20 (8 ):1091-1093,应结合实验室检查结果及患者临床特点综合考虑致病菌可能。或采取其他标本进行培养(如血培养等)以确定诊断，从而选择适当药物治疗,采取其他标本进行培养(如血培养等)以确定诊断，从而选择适当药物治疗,血培养方法：24h内4次血培养，每次采血量为10ml,总 结,25,血培养次数对阳性率的影响24小时血培养次数3次或4次的患者，前两次血培养的阳性率99%各种不同病原体血培养的阳性检出率略有差异，金黄色葡萄球菌在首次