营养支持的应用

营养支持的合理应用,XXXX医院,陈XX,现代临床营养支持的发展 20世纪70年代以前，病人有胃肠功能障碍时，营养支持有困难 1968年Dudrick 等倡导静脉高营养 (intravenous hyperalimentation) 1970年将Greenstein研究的太空饮食（space diet）要素膳 (elemental diet)应用于临床,概 述,4050的住院病人有营养不良，老年病人：50 恶性肿瘤：85 呼吸道：45 危重病人：40100急性肠炎：80,医生和护士缺少有关营养学知识的教育已成为病人营养障碍主要原因之一。,营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。,能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源。,营养不良对生理功能的影响：,大脑功能：焦虑和抑郁，特殊维生素缺乏造成大 脑损伤心血管功能、肾功能：低排、低血压、低心率、 肾滤过 肾衰呼吸功能： 通气胃肠道： 肠粘膜首先出现萎缩腹泻体温调节功能： 中心低体温下降免疫功能： 低下伤口愈合： 愈合延迟,体重丢失0-10% 安全期10-15% 进入危险期 如需继续治疗，应开始营养支持20-25% 危险期 应马上开始营养支持30-35% 恶液质，死亡,营养不良的后果,营养支持的必要性,问题不在于是否需要营养支持，,而在于如何进行营养支持。,营 养 支 持 的 目 的：,营养支持,维护细胞、组织器官功能，促进病人的康复,临床营养支持与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。,营养支持的分类,1、肠外营养（EN）2、肠内营养（PN）,能量/蛋白质摄取不足的病人,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受 不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,营养支持的途径,肠外营养支持,肠外营养发展,1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要,1968年 Dudrick Wilmore倡导了“Intravenous Hyperalimentation”,1970s 肠外营养狂热期,1980s肠外营养疑惑期并发症,1990s 肠外营养进入合理使用,人体需要的营养分为三大营养和三小营养,维生素,微量元素：Fe Cu （安达美等）,肠外营养的成分和作用,二. 液体需要量：30ml/kg/d,成年人一天需要量：2500ml3000ml,三. 营养成分：,一. 能量需要量：2530kcal/kg/d,一般6mg/kg.min 最大利用率为750g/d,实际用量宜300 占总非蛋白热卡：6070,葡萄糖：,由于应激状态表现为胰岛素分泌受抑， 每810g糖加1u 胰岛素。,400g/d,脂肪乳：,氨基酸是构成体蛋白的基本单位，是合成人体激素、酶类的原料，它参与人体新陈代谢和各种生理作用。 机体所需氮质： 基础需要：811g/d 中度应激：1117g/d 重度应激：1722g/d,氨基酸：,维生素,微量元素,电解质,病例讨论肠外营养支持的方案,男，58岁，体重58Kg 因肠梗阻而需进行肠外营养支持。,配制处方：25%GS 1000ml 1000kcal10%GS 500ml 200kcal 5%GNS 500ml 100kcal20%乳化脂肪 250ml 500kcal11.4Novamin 750ml 13g氮Insulin 35u,输液途径：,中心静脉插管：锁骨下V、颈内外V,经外周中心V置管：肘正中V、贵要V和头V置管,往外周静脉输液 缺点：静脉炎发生率高。 仅适应短期营养支持2w,关 于 白 蛋 白,白蛋白的药理作用：,1. 增加血容量2. 增加胶体渗透压3. 不能直接参加组织合成。在分解成氨基酸的过程中消耗能量再合成蛋白。因缺乏色氨酸液也不是满意营养品。4. 半衰期21天,白蛋白的临床作用：,低白蛋白血症，如：胸水，腹水。,2. 增加胶体渗透压，作抗容治疗。,关于生长激素,从21岁开始，生长激素每10年下降14。60岁仅为 30岁的一半。 1980年前天然生长激素1980后重组生长激素外科作用：促进蛋白质合成，促进创面愈合, 围手术期及短肠综合症 两个副作用：血糖增高，水钠潴留,谷氨酰胺,促进氮平衡，保持肠粘膜完整。防止细菌移位和,商品名：力肽（含7%谷氨酰胺）100ml,力肽不能直接输液与氨基酸或糖按1：5混合使用用于长期肠外营养支持，危重病人抢救，放疗、化疗病人等。,肠道毒素入血。,肠外营养支持并发症,肠外营养支持并发症包括：感染并发症代谢并发症置管并发症脏器并发症,诊断条件： 突发寒战、发烧 拔管症状减少 导管细菌培养和血培养结果一致,感染并发症,预防措施： 进行皮下隧道10cm 穿刺点定期消毒,霉菌性中心V导管脓毒症,发生率5.03处理：拔管，氟康唑首次0.4 /d 再0.2/d VD，连用3,天。,代谢并发症,糖：高血糖、低血糖、高渗性非酮症性昏迷脂肪：脂肪肝,临床表现：黄疸、尿胆红素,淤胆和肝胆功能异常,检测：肝胆B超、肝功能,治疗：停用TNP 改EN,药物：思美泰(含腺苷蛋氨酸)抗肝硬化药,在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移,再灌综合征,动，特别与磷的移动有关的并发症，可出现一系列,症状，严重可致死。（死于心衰、肾衰、水肿、,电解质紊乱）,原因：低磷血症等电解质紊乱、高渗脱水，高钠血,症、肾前性氮质血症,高危人群,1、神经性厌食2、恶液质3、重度营养不良4、慢性酒精中毒5、肥胖而有大量体重下降6、禁食一周以上的应激和器官衰竭患者7、长期禁食8、长期静脉脱水治疗的患者预防：TPN从小量开始,肠内营养支持,能吃就让他吃吧！,营养支持的治疗原则,有胃肠功能就选择肠内营养,选择肠内营养的理由,符合生理经济营养完整供应，特殊的营养底物如膳食纤维供应保护胃肠粘膜功能完整维护胃肠免疫屏障，防止菌群移位，减少感染维持和促进内脏血供防止胆汁淤积，肝功能受损和脂肪变等,实施肠内营养的给予途径,经口经鼻胃经鼻十二指肠/空肠胃造口（手术、内窥镜）空肠造口（手术、内窥镜）,短期营养支持 30天 造口术：胃造口、肠造口。,禁忌：机械性肠梗阻肠内营养输液设备： 喂养泵、喂养管、输液系统（储液器和输液器）肠内营养配方： 家庭制备膳、多聚配方、要素和低聚配方、 特殊配方,放置鼻空肠管方法：,1.盲视 成功率低 2.螺旋管 3. X线：介入室进行，费用高。 4.内镜：最常用。 胃空肠造口术在内镜下经皮胃造瘘术,肠内营养的选择,消化道功能完好,完整蛋白质,复杂碳水化合物,高脂肪,消化功能受损（胰腺炎）,吸收功能障碍（短肠，IBD）,特殊疾病,特殊疾病型,要素饮食,无渣整蛋白营养均衡、完整中链脂肪酸先进乳剂工艺,瑞素 Fresubin,1979年在欧洲上市、二十多年临床使用经验、配方不断更新,推荐剂量(Recommend Dosage),本品可通过口服和管饲提供作为唯一营养来源：30ml/kg/天作为营养补充： 500-1000ml管饲时应从低速、低容量开始，推荐20ml/h的输注速度开始。,富含-3脂肪酸营养机体 抑制肿瘤,符合肿瘤患者的代谢特点:高能量、高脂肪(1/3来自于MCT)、高蛋白、低碳水化合物富含-3多不饱和脂肪酸富含抗氧化剂维生素A、C和E富含膳食纤维,1.3g/100ml,瑞能 -肿瘤专用型营养产品,瑞代 唯一经SDA批准的糖尿病专用型营养产品 唯一符合美国糖尿病协会和2002年欧洲肠外与肠内营养协会推荐的糖尿病营养标准的产品,瑞代-糖尿病专用型营养产品,70%缓释淀粉和30%果糖构成瑞代独特的碳水化合物来源， 防止餐后血糖升高,缓释淀粉：经高温酸化处理的玉米淀粉和木薯淀粉可聚集成脂类-淀粉复合物，降低淀粉酶水解和消化道吸收的速度，从而可降低餐后血糖水平果糖是血糖指数最低的碳水化合物，从小肠的吸收速度也较慢，肝脏对果糖的摄取与代谢在很大程度上不依赖胰岛素,Miller FP; Am J Clin Nutr 1995; 62:871S-93S,缓释淀粉的吸收,普通肠内营养,瑞代,缓释淀粉对血糖的影响,普通肠内营养,瑞代,肠内营养支持并发症,肠内营养的并发症：胃肠道、代谢、机械以及精神。,相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点。,胃肠道并发症：,恶心、呕吐; 腹泻(一般