链球菌感染相关性自身免疫性神经精神障碍

链球菌感染相关性自身免疫性神经精神障碍（pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infections， PANDAS）,安徽中医药大学神经病学研究所王共强,PANDAS必须包括三方面内容,神经和精神障碍的临床表现； 链球菌感 染证据 ； 感染后自身免疫性疾病；,PANDAS作为强迫行为或抽动障碍的一种亚 型； 临床症状具有突发性 、快速和短暂 的特点；与A族溶血性链球菌感染密切相关。,PANDAS发病年龄早，多在3岁至青春期前，发病机制可能为具有遗传易感性的个体感染链球菌后产生抗链球菌抗体，通过分子模拟机制与基底神经节上的抗原表位产生交叉反应，从而引起强迫症状或抽动症状，并且这些症状具有特征性。,Swedo等提出诊断标准：,在强迫障碍和/或抽动障碍，满足DSM-IV诊断标准；多见于儿童期，症状常发生在3岁以后至青春期间；病程呈发作性，突然发作或加重，间歇期症状减轻或消失；症状与A组-溶血性链球菌（group A beta-hemolytic streptococcus，GABHS）感染有时序上的联系，症状出现在感染之后，咽培养GABHS阳性或抗O抗体滴度升高，部分发作可以没有明确的前驱感染证据；伴有神经系统症状，发作期间出现活动增多，舞蹈样动作。,Swedo等还对50例PANDAS患儿进行分析，临床上强迫症状与抽动症状两者兼有者占64%，仅有强迫症状者占20%，仅有抽动症状者占16%，31%患儿在抽动障碍症状加重之前咽部链球菌培养呈阳性或有风湿热史，4%有上呼吸道感染，60%出现咽喉痛或伴有发热的上呼吸道感染，而有5%未找到确切的上呼吸道感染证据。,影像学证据,对 3 4 名符合 P A N D A S 诊断的 O C D和， 或 T D患儿 以及 8 2 名健康 对照组 儿童进行 了 M R I 研究 ， 发 现 病例组 尾 状 核 、 壳核 及苍 白球 的平均体积较对照组 明显增 大 ， 而丘 脑和总 的大脑 容积在 两组 间无 明显差异 ， 提示在链球菌感染后 的 O C D和 或 TD中 ， 基底 节部位发 生 了抗体 介导 的交叉 免疫性炎症 反应 。C T扫描 和 M R I 研 究显示 ， 在 病程 长 的O C D 患儿 中尾状核体 积减小 ， 但在 急性发 作后 体积 迅速增大 ， 最可能 的原 因为抗链 球 菌抗 体与基 底 节 产生了交叉 反应 。,血清学证据,研究发现患儿ASO滴度和耶鲁抽动症整 体严重度量表 (Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS ) 评分呈正相关。国内学者金蝾等 对 4 6例 TD患儿组和 46例健康对 照组 A族溶血性链球菌抗体的测定发 现患儿组的感染率为 5 2 ( 2 4 4 6 ) ， 高于对照组 3 0 ( 1 4 4 6 ) ， 差异有显著 性 ( P 0. 05 ) 。,与风湿性舞蹈病鉴别,风湿性舞蹈病是以不规则舞蹈样不自主动作和肌张力降低为主要表现的一种弥散性脑病，与强迫症有相似的基底神经节病理改变、神经心理变化和神经影像改变，而风湿性舞蹈病的面部症状与抽动障碍有相似之处，除此外，风湿性舞蹈病还有心肌炎和关节疼痛等症状，在神经系统可查见肌张力降低及肌力减退，且不经治疗，3-6个月可自行缓解，呈自限性病程，也容易鉴别。,链球菌感染后的免疫应答参与 TD发病的机制尚不明确，目前认为是细菌抗原和脑组 织靶器官可能有交叉免疫反应，血清中出现抗神经元抗体所致的免疫损害 。,Church等研究中将40例与链球菌感染 相关的运动 障碍患儿作为病例组，100例神经系统疾病患儿 、4 0例无并发症的链球菌感染者及50例自身免疫性疾病患儿作为对照组，分别测定抗基底节抗体，结果病例组 较对照组明显升高。抗基底节抗体对鉴别链球菌感染后的神经精神障碍是特异性。,治疗原则,目前该病的治疗尚无公认的治疗原则，多参考强迫症及抽动症的治疗原则，除选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物及认知行为治疗作为推荐外，部分医生通过自己的实践提出了一些新的治疗及预防方法，如青霉素预防、扁桃体切除及四苯喹嗪治疗、丙种球蛋白、血浆置换等，从目前关于该病的文献来看，上述方法均只对部分病例有效，对部分病例无效甚至致病情加重。,实验室检查,OCD或TD突然发作或加重的患儿应做咽培养。如果症状持续时间超过1周应测定血清ASO，以确定有无前驱链球菌感染。,抗生素应用,抗生素仅用于咽培养阳性或快速链 球菌检测而诊断的急性链球菌感染的治疗。确定预防性应用抗生素 是否有效的临床试验正在进行中，目前还不推荐用于 PANDAS亚组的儿童 。,神经精神症状处理,可应用标准的药物和行为疗法治疗 PANDAS亚组患儿。OCD症状的治疗最好联合应用药 物 和认 知-行为疗法 。运动和发声性抽动可用药物治疗 。,免疫调节治疗,一 项 随机 、安慰剂对照试验显示， IVIG和血浆置换 对 PANDAS亚组患儿的疗 效显著而持久，而对不符合 PANDAS的患者无效 。免疫调节治疗可考虑用于急性和严重 PANDAS的患儿 。,国外 学 者 提 出采 用 静 脉 注 射免 疫 球蛋 白( I G ) 和 血 浆 置换 疗 法 治 疗 T D是 有 效 缓 解症状 的方 法 。Snider L A 提 出采用 青 霉素 或