溶血性贫血的实验室检查

,溶血性贫血的实验室检查,溶血性贫血是由于各种原因使红细胞的生存时间缩短，破坏增加，而骨髓的代偿造血功能不足以补偿其损耗时所发生的一类贫血。 正常红细胞的生存时间平均为 120天，故体内红细胞每天约有1120衰老而被破坏，骨髓则产生相应数量补偿以维持平衡。,正常人骨髓具有68倍的代偿造血功能， 当红细胞的破坏程度较轻，骨髓的代偿造血功 能足以补偿其损耗时，可不发生贫血，称为代 偿性溶血病。如红细胞的生存时间缩短至15 20天以下，破坏速度超过骨髓的代偿造血能力 时，才出现贫血，称为溶血性贫血。,溶血性贫血的分类,一、溶血性贫血的病因和发病机制分类 （一）红细胞内在缺陷 (遗传性缺陷) 所致的 溶血性贫血 1红细胞膜缺陷： 常见的有遗传性球形细 胞增多症（ HS）、遗传性椭圆形细胞增多症、 遗传口形细胞增多症。 2红细胞酶缺陷：常见的有丙酮酸激（PK） 缺陷症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6- PD） 缺陷 症。 3珠蛋白异常：珠蛋白生成障碍性贫血、异 常血红蛋白病。,（二）红细胞外来因素 (获得性缺陷) 所 致的溶血性贫血 1免疫因素： 自身免疫性溶血性贫血 （AIHA )、血型不合所致的溶血性贫血、药 物免疫性溶血性贫血。,2非免疫因素： （1）生物因素：感染、生物毒素（如蛇毒）、单核-吞噬细胞系统功能亢进。 （2）化学因素：化学物质和化学药物。 （3）物理因素：微血管病性溶血性贫血、 心血管创伤性溶血性贫血、严重烧伤。 此外，尚有红细胞获得性膜缺陷，如阵 发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。,二、按溶血的部位分类： （一）血管内溶血（intravascular hemolysis） 红细胞在血循环中以溶解方式破坏。 （二）血管外溶血（extravascular hemolysis) 红细胞在单核-吞噬细胞系统中被吞噬细胞吞噬 而破坏，特别是通过脾脏时被破坏。 （三）原位溶血（hemolysis in situ） 幼红细 胞未成熟就在骨髓中被破坏。又称红细胞无效性 生成（ineffective erythropoiesis）。,三、临床分类 按发病和病情可分为： 1急性溶血：红细胞在血管内以溶解方式 破坏。破坏数量多、速度快，临床症状常较为明 显，并伴有高血红蛋白血症、血红蛋白尿或含铁 血黄素尿。 2慢性溶血：红细胞多在脾脏被破坏，破 坏数量较少、速度较慢，临床症状一般较轻，血 中游离血红蛋白轻度增高，不伴有血红蛋白尿或 含铁血黄素尿。,溶血性贫血确诊的实验室检查,溶血性贫血的诊断首先必须确定 是否存在溶血。因此需要有显示红细 胞破坏增加和红细胞代偿增生两方面 的实验室检查依据。,一、显示红细胞破坏增加的实验室依据 （一）红细胞寿命缩短、破坏增加的有关检验 1红细胞寿命测定： 红细胞寿命测定是确诊溶血性贫血最直接的 依据。常用的方法是用51铬（51Cr）标记红细胞 测定红细胞半寿期（T1/2），正常红细胞半寿期 为 2532 天。 溶血性贫血时红细胞半寿期多 15天。,2红细胞形态异常： 某些溶血性贫血的血涂片中可见到红细胞破裂的征象，出现各种异形红细胞。有时出现某些典型的红细胞，常可为病因诊断提供重要的线索。 3血浆乳酸脱氢酶测定：红细胞破坏后，细胞内的乳酸脱氢酶同工酶 LDH1、 LDH2 释放入血，使乳酸脱氢酶增高。,（二）血浆游离血红蛋白增高的有关检验 血管内溶血时， 大量血红蛋白游离至血浆中，使血 浆游离血红蛋白增高。血浆中的游离血红蛋白需与结合 珠蛋白（haptoglobin，Hp）结合后被输送至肝分解，故 使血浆结合珠蛋白减低。通常每升血液中结合珠蛋白的 含量可以结合1.3g 游离血红蛋白。当血浆中的游离血红 蛋白量超过结合珠蛋白的结合能力时, 血浆中结合珠蛋 白便被消耗殆尽。剩余的游离血红蛋白有一部分可转变 为高铁血红蛋白，与血浆中清蛋白结合形成高铁血红素 清蛋白（methemalbumin），在血浆中出现。,大部分剩余的游离血红蛋白可通过肾排出 （血红蛋白肾阈为1.3g / L），出现血红蛋白尿 （ hemoglobinuria）。从肾小球滤过的血红蛋白 大部分随尿排出，少部分被肾小管上皮细胞摄 取，在肾小管上皮细胞内转变为含铁血黄素。 这种含有含铁血黄素的上皮细胞脱落随尿排出， 即为含铁血黄素尿（hemosiderinuria）。,1血浆游离血红蛋白测定： 【参考值】40mg L 【临床意义】 血管内溶血时血浆游离血红 蛋白明显增高。血管外溶血时血浆游离血红蛋 白正常或仅轻度增高。,2血清结合珠蛋白测定： 【参考值】0.82.7g/L(免疫火箭电泳法) 【临床意义】 （1）结合珠蛋白减低： 各种溶血时结合珠蛋白均 可 减低，以血管内溶血减低为显著，严重者可明显减 低，甚至测不出（血浆游离血红蛋白超过1.3g /L时）。 巨幼细胞贫血、严重肝病、口服避孕药、先天性无结 合珠蛋白血症等也可减低或消失。,（2）结合珠蛋白增高：炎症、感染、组织坏死、恶 性肿瘤、风湿性疾病、口服避孕药、类固醇激素治疗等 可见增高。此时如结合珠蛋白正常并不能排除溶血。此 外，肝外梗阻性黄疸时结合珠蛋白也可增高，而肝内梗 阻时则降低，测定结合珠蛋白有助于两重黄疸的鉴别。 3血浆高铁血红素清蛋白试验： 有生化法和电泳法检测。 【正常结果】 阴性。 【临床意义】 阳性结果表示为严重血管内溶血。,4血红蛋白尿检测： 血红蛋白尿肉眼观呈特征性的酱油色，将尿液离心 沉淀后取上清液进行隐血（O.B.）试验。 【正常结果】 阴性。 【临床意义】 阳性结果表示为严重血管内溶血。 5含铁血黄素尿检测（Rous试验）： 【正常结果】 阴性。 【临床意义】 慢性血管内溶血可呈现阳性。常见于 阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal noctural hemo- globinuria，PNH）。应注意本病在溶血初期，血红蛋白 尿呈现阳性，而本试验可暂呈阴性。,（三）血浆游离血红蛋白大量分解的表现 出现胆红素代谢异常的表现：1血清非结合胆红素增高。 2尿中尿胆原排泄量增高，尿胆红素阴性。,二、显示红细胞代偿增生的实验室依据 （一）网织红细胞计数 增高。 （二）红细胞形态改变 外周血涂片染色检查可见 到提示骨髓中红细胞系代偿增生旺盛的红细胞形态改变。 如红细胞大小不匀、出现嗜多色性红细胞、点彩红细胞、 Howell-Jolly小体、Cabot环、有核红细胞等。 有时见到某些特殊类型的异形红细胞，如球形细胞、 椭圆形细胞、靶形细胞、裂细胞等，常可对溶血性贫血 的病因诊断和鉴别诊断提供有价值的线索。,（三）骨髓细胞形态学检查 增生性贫血 骨髓象。（详见骨髓细胞形态学检查）,溶血原因分析的有关检验,根据上述两方面实验室依据确定为溶血性 贫血后，再结合病史、红细胞形态学观察，以 及特殊试验，进一步分析引路溶血的原因。 一、红细胞形态学观察 详见血液一般检验。,二、红细胞膜缺陷的检验 有红细胞渗透脆性试验、温孵育后渗透 脆性试验、自身溶血试验及纠正试验；阵发 性睡眠性血红蛋白尿的诊断则有酸溶血试验 （Ham试验）、蔗糖溶血试验、热溶血试验。,三、红细胞酶缺陷的检验 即红细胞内葡萄糖酵解通路有关的酶缺 陷的分类试验，如自身溶血试验及纠正试验、 变性珠蛋白小体生成试验、高铁血红蛋白还 原试验、氰化物 - 抗坏血酸盐试验、以及有 关酶的活性检测等。,四、珠蛋白合