尿毒症继发性甲旁亢的处理

尿毒症继发性甲旁亢的诊疗,南华医院 罗湘俊,目录,一、甲状旁腺的解剖及功能二、甲状旁腺功能亢进症的分类三、甲旁亢的病理生理四、甲旁亢的临床表现五、甲旁亢的诊断六、甲旁亢的治疗七、甲旁腺全切除术+种植术围手术期处理,一、甲状旁腺的解剖及功能,1.解剖 常有4个，位于甲状腺后面，左右各有两个，可异位在胸腺、心包或食管后，正常大小5mm3mm2mm 2.功能 主要是主细胞分泌甲状旁腺激素，通过肾脏保存钙，自骨释放钙，自肠道吸收钙、血磷酸盐下降，维持体液酸碱平衡,二、甲状旁腺功能亢进症的分类,1.原发性 甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引起甲状旁腺激素合成或分泌过多，导致血钙增高和血磷下降 2.继发性 低钙刺激甲状旁腺，使之分泌过多的甲状旁腺激素，常见于肾功能不全、骨质软化症等 3.三发性 是在继发性甲旁亢基础上，组织增生转变为腺瘤伴功能亢进，自主分泌过多甲状旁腺激素，主要见于肾衰竭患者,三、继发性甲状旁腺功能亢进症的病理生理,四、继发性甲状旁腺功能亢进症的临床表现,1.骨痛和骨折 2.关节炎或关节周围炎 3.皮肤瘙痒 4.肌病和肌无力,5.自发性肌腱断裂 6.骨骼畸形和生长迟缓（退缩人综合征） 7.钙化防御 8.其他表现,四、继发性甲状旁腺功能亢进症的临床表现,狮面征（Sagliker),退缩人综合征（SMS),五、继发性甲状旁腺功能亢进症的诊断,1. 影像学 X摄片、CT、超声、骨密度测定、骨扫描 2. 生化 血钙（正常2.10-2.55mmol/l)、血磷(正常0.87-1.45mmol/l)、甲状旁腺激素（正常10-60pg/ml)、碱性磷酸酶等 3. 1,25（OH)2D3 4. 骨活检 病史、临床表现、血生化检查、影像学,六、继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗,原则：（1）维持血钙磷水平尽可能接近正常（2）防止和纠正甲状旁腺功能亢进的发展及甲状旁腺增生（3）避免接触毒性物质（铝和氟化物）（4）恢复正常的骨矿化（5）防止和逆转骨外钙化（6）避免治疗带来的风险,六、继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗,1.药物 磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧、氢氧化铝等）、补充钙剂、活性维生素D、钙敏感结合剂（西那卡塞）、维生素D衍生物（帕立骨化醇）、开同,六、继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗,2.血液净化 加强血液净化，如高通量透析器、血液滤过、血液灌流等 3.甲状旁腺外科手术治疗 经过规范的药物治疗不能控制的伴有高钙、高磷的严重继发性甲状旁腺功能亢进症者,iPTH持续800pg/ml,以及经放射性核素或超声证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者,七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理,术前（一）（1）完善血常规、凝血常规、血生化（含血钙、血磷、碱性磷酸酶等）、静脉血气离子钙、甲状旁腺激素、心电图、胸片、心脏彩超（严重心功能不全者慎重，易发心律失常）、甲状旁腺彩超、甲状旁腺核素显像（双相锝MIBI显像）等（2）签署各项知情同意书（3）常规备皮、备血，留置尿管（4）最好准备股静脉中心静脉置管，为输注葡萄糖酸钙做准备,七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理,术前（二）（5）最好多学科会诊（6）术前一天较正常干体重透析多脱水500-1000ml（7）停用活血药及肝素等（8）保证睡眠，可使用镇静剂（9）全身麻醉前常规用药（10）病房空气消毒,七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理,术中（一） 1 手术方式分为甲状旁腺次全切术、甲状旁腺全切术+自体移植术和甲状旁腺全切术，我们是选择甲状旁腺全切术+自体移植术（移植在自体前臂内） 2 术中常规加强监测，注意血压情况 3 每切除一枚甲状旁腺做所在位置标测，检测静脉血气观察离子钙浓度，检测甲状旁腺水平是否有下降,七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理,术中（二） 4 4枚全部切除后检测后检测iPTH是否200pg/ml，否则要怀疑是否没全部切除或有异位甲状旁腺 5 选择质地较好的甲状旁腺留取50mg-100mg准备种植，其余送病理活检，有条件最好冰冻保存 6 种植前臂下,七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理,术后（一） 1 术后先送麻醉复苏室，待神志恢复后送病房或ICU 2 加强一般监测（血压、心电、呼吸、神志、末梢氧饱和度等） 3 严密注意低钙表现，同时48-72小时内，应每天监测血清（速凝管）离子钙4-6次，以后每天2次，直至达到稳定状态 4 补充钙剂，葡萄糖酸钙（10ml含元素钙90mg)和生理盐水（或葡萄糖）1:1稀释，每小时5-20ml/h泵入，维持离子钙浓度1.15-1.36mmol/L，注意一定不能外渗，否则有组织坏死可能，同时口服碳酸钙片（2.5g相当1g元素钙）,七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理,术后(二 ) 5 补充骨化三醇0.25ug每晚 6 补充磷 7 床旁放置切管切开包 8 注意伤口感染、出血等情况 9 是否有后返神经损伤等 10 出院时复查甲状旁腺激素水平,本院3例病情介绍,我院目前已开展3例 第一例石某某手术成功，但术后出现心律失常、心力衰竭 、葡萄糖酸钙外渗、感染