导管相关性感染

导管相关血流感染,导管相关感染包括：中心静脉导管留置导尿管气管插管血液透析管本课程主要介绍中心静脉导管相关感染,中心静脉导管相关感染的概念,定义：在置管期间，在置管的局部发生感染，全身感染，潜在感染，以及有临床症状的感染 都属于导管相关感染，包括3种情况: 静脉炎； 导管内细菌定值； 导管相关血流感染；,静脉炎：,导管出口部位出现：硬结或者红斑发热，疼痛或者沿导管隧道的触痛，红斑和（或者）大于2cm2的硬结，伴或不伴血行感染,导管细菌定植：,导管头端，皮下导管部分或导管腔的定量或半定量培养阳性，有微生物显著生长。培养以金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌和真菌为主，在一定条件下，可以引起局部感染或败血症。,导管相关血流感染：,简称CRBSI，是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,感染途径：,腔外途径：短期留置（小于1周）的导管在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌身体其他部位的感染病原菌通过血液传播至导管成为定植菌腔内途径：短期留置（大于1周）的导管外在的微生物污染导管口，导致细菌在管内繁殖，引起感染,临床表现：,包括发热，寒战，穿刺置管部位红肿，硬结，或者脓液渗出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）沿导管的皮下行走部位出现疼痛性弥散红斑，并除外理化因素所致医院获得的心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙感染症状,诊断方法：,实验室检查包括： 快速诊断 导管培养诊断 血培养诊断,诊断方法：,快速诊断：从导管中抽血做AOLC实验，是快速诊断导管相关血性感染的一种方法，其特异性高，但敏感性不一。导管培养诊断：当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准。,血培养诊断：,同时从外周静脉与导管抽血，定量培养菌落数比较：中心静脉培养的菌落数：外周静脉培养的菌落数（大于等于5:1）中心静脉培养出现阳性结果的时间比外周静脉早2小时以上（在怀疑其感染而拔除的导管中，只有15%25%倍证实存在感染，因此很多情况下需要不拔除导管的诊断方法，尤其是病情危重或新位置重新置管危险较大时）,具备下述任何1项，可证明导管为感染来源：,导管段培养阳性，外周静脉血也培养阳性并与导管段为同一微生物；同时伴有明显的局部和全身中毒症状（不明原因的发热，寒战伴或不伴有白细胞计数升高）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管：外周血）大于等于5:1从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管培养出现阳性结果的时间比外周静脉早2小时以上外周血和导管出口部位脓液培养均为同一株微生物,诊断中的护理问题：,采血时间：寒战时采血次数：至少应采集2份血培养（导管，外周）接种血液数量：每次应抽取足量的血液，1020ml使用含树脂的培养瓶才能达到最佳的检出率,原因分析：1.穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染，局部出血未及时清理或清理不当2.留置期间维护导管时消毒不彻底3.非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护4.天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴5.知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识，患者免疫力低下,常规监测穿刺点周围皮肤改变情况观察指标： 0度：输入口处皮肤没有任何变化； 度：输入口处皮肤红肿，直径1cm； 度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物护理：预防为主，加强换药，严密观察,导管相关血流感染预防要点：,（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。,（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。,（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。,置管后：,（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。,（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。,（7）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。（8）严格保证输注液体的无菌。（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。,（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管 （11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。,导管相关血流感染的处理,如穿刺处或穿刺上方出现红肿，热痛，首先要抬高患肢并制动，用25%硫酸镁湿热敷46次/天，每次20到30分钟；如穿刺处出现分泌物增多或脓性分泌物时，对分泌物进行细菌培养，同时红外线局部照射23次/天，每次20到30分钟，若处理后23天症状不缓解或加重，应立即拔管。,导管相关血流感染的处理,导管的处理：临床拟诊导管相关性感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素主要包括： 导管的种类；感染的程度和性质；导管对患者的意义；再次置管可能性及并发症；以及更换导管导管和装置可能产生的额外费用等；,导管相关血流感染的处理,仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据，无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血2份标本进行培养。怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态，穿刺部位的脓肿时应当拔除导管,导管相关血流感染的处理,中心静脉导管合并金葡菌感染：应立即拔管，并需明确是否并发感染心内膜炎。拔除的导管应进行尖端培养。对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症：建议拔除中心静脉导管，易复发。念珠菌导致的导管相关菌血症时：建议拔除中心静脉导管。,输液速度降低,无法抽取回血,冲管封管困难,导管机能的评估,如何鉴定导管的功能？,推10ml生理盐水轻松， 回抽3ml血轻松。OK,正确的冲管频率 在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋 白等高粘滞性药物后 采血后： 治疗间歇期，每3-7天冲洗一次导管 在连续输液情况下，应每12h冲洗一次 常用冲管液：0.9%N.S10ml,冲管方法：推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲管,冲管注意事项：1.严禁使用10ML以下注射器小