第八版内科学期末复习资料(总结版)

1 1 肺炎肺炎 肺炎的分类肺炎的分类 1 1 肺炎的解剖分类 肺炎的解剖分类 1 大叶性 肺泡性 肺炎 炎症经肺泡 肺泡间孔 Cohn 孔 其他肺泡 肺段 肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X 线显示节段性 片状密度增高影 2 小叶性 支气管性 肺炎 炎症经支气管 细支气管 终末细支气管 肺泡 多继发于其他疾病 支气管炎 支气管扩张等 X 线显示沿肺纹理分布的融合性 斑点状阴影 3 间质性肺炎 以肺间质为主的炎症 多由细菌 支原体 衣原体 病毒 卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围 有肺泡壁增生及间质水肿 X 线显示为一 侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影 2 2 按患病环境分类 按患病环境分类 1 社区获得性肺炎 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎 症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌 40 革兰阴性杆菌 20 其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌 2 医院获得性肺炎 HAP 是指患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院 48 小时后在医院内发生的 肺炎 占全部院内感染的第 3 位 革兰染色阴性杆菌 50 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯 杆菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌属等 肺炎球菌 30 金黄色葡萄球菌 10 3 3 病因分类 病因分类 1 细菌性肺炎 2 非典型病原体所致肺炎 3 病毒性肺炎 4 肺真菌病 5 其他病原体所致肺炎 6 理化因素所致的肺炎 肺炎临床表现 肺炎临床表现 发热 咳嗽 咳痰 原呼吸症状加重 脓血痰 胸痛 呼吸困难 窘迫 发绀 肺实变及胸水体征 肺炎诊断与鉴别诊断 肺炎诊断与鉴别诊断 首先必须把肺炎与呼吸道感染区别开 呼吸道感染虽然有咳嗽 咳 痰和发热症状 但有其特点 上下呼吸道感染无肺实质浸润 胸部 X 线检查可鉴别 其次 必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来 如 1 肺结核 2 肺癌 3 肺血栓栓塞病 4 非感 染性肺部浸润 肺炎的治疗肺炎的治疗 抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 48 72 小时 后应对病情进行评价 并根据培养结果选择针对性抗生素 如疑有 MDR 球菌感染可选择联 合万古霉素 替考拉宁或利奈唑胺 2 2 肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 临床表现 临床表现 1 症状症状 常有受凉 劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病 多急骤 典型症状 寒战 高热 咳嗽 咳铁锈色痰 胸痛 五联征 2 体征体征 肺部体 征 早期 患侧胸廓呼吸动度减小 呼吸音减低 中期 肺实变体征 语颤增强 叩诊浊 音 病理性支气管呼吸音 后期 湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征 面红 紫绀 高热 后出现口唇疱疹 诊断 根据典型症状与体征 结合胸部 X 线检查 易作出初步诊断 年老体衰 继发 于其他疾病或灶性肺炎表现者 临床常不典型 需认真加以鉴别 病原菌检测是确诊 本病的主要依据 治疗治疗 一 抗菌药物治疗 首选青霉素 G 对青霉素过敏者 或耐青霉素或多重耐药菌 株感染者 可用呼吸氟喹诺酮类 头孢噻肟或头孢曲松等药物 多重耐药菌株感染者 可用万古霉素 替考拉宁等 二 支持疗法 患者应卧床休息 注意补充足够蛋白质 热量及维生素 不用阿司匹林或其他解热药 鼓励饮水每日 1 2L 中等或重症患者 PaO2 60mmHg 或有发绀 应给氧 禁用抑制呼吸的镇静药 三 并发症的处理 经抗菌 药物治疗后 高热常在 24 小时内消退 或数日内逐渐下降 若体温降而复升或 3 天后 仍不降者 应考虑肺炎链球菌的肺外感染 若治疗不当 约 5 并发脓胸 应积极排脓 引流 3 3 肺脓肿肺脓肿 病因和发病机制病因和发病机制 病原体常为上呼吸道口腔的定植菌 包括需氧 厌氧和兼性厌氧菌 90 肺脓肿患者合并有厌氧菌感染 毒力较强的厌氧菌如具核梭杆菌和坏死梭杆菌等在 患者可单独致病 常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌 化脓性链球菌 肺炎克雷 伯杆菌和铜绿假单胞菌等 大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎 星型奴 卡菌 卫氏并殖吸虫 军团菌 曲霉和隐球菌等也可引起肺脓肿 根据感染途径可分为以下类型 吸入性肺脓肿 继发性肺脓肿 血源性肺脓肿 治疗治疗 吸人性肺脓肿多为厌氧菌感染 一般均对青霉素敏感 仅脆弱拟杆菌对青霉素 不敏感 但对林可霉素 克林霉素和甲硝唑敏感 可根据病情严重程度决定青霉素剂 量 轻度者 120 万 240 万 u d 病情严重者可用 1000 万 u d 分次静脉滴注 以提 高坏死组织中的药物浓度 体温一般在治疗 3 10 天内降至正常 然后可改为肌注 如青霉素疗效不佳 可用林可霉素 1 8 3 Og d 分次静脉滴注 或克林霉素 0 6 1 8g d 或甲硝唑 0 4g 每日 3 次口服或静脉滴注 血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染 可选用耐 内酰胺酶的青霉素或头孢菌素 如为耐甲氧西林的葡萄球菌 应选用万古霉素或替考拉宁 如为阿米巴原虫感染 则用甲硝唑治疗 如为革兰阴性杆菌 则可选用第二代或第三 代头孢菌素 氟喹诺酮类 可联用氨基糖苷类抗菌药物 抗菌药物疗程 8 12 周 直至 X 线胸片脓腔和炎症消失 或仅有少量的残留纤维化 4 4 肺结核肺结核 肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点 I I 型型 原发肺结核原发肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征 原发病灶 引流淋巴管炎 肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核 纵隔淋巴结 气管旁 气管前和腔静脉后淋巴结增大 肺门淋巴结 单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙 少有融合现象 密度较均匀 可见钙化 增强扫描呈环形强化 IIII 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 含急性粟粒型肺结核及亚急性 慢性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 细小结节影 广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁 小 叶间隔旁 叶裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变 亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性 病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶 还可有小的空洞性病变 IIIIII 型型 继发性肺结核继发性肺结核 含浸润性肺结核 纤维空洞性肺结核和干酪性肺炎等 1 浸润性肺结核 渗出性病变 呈小斑片状 密度不均 边缘模糊不清 或为毛玻 璃样渗出 周边有小的播散性结节 沿支气管血管束分布 局部肺小叶间隔的增 厚 支气管血管束增粗和支气管管壁增厚 增生性病变 病变可为一个或几个 密度增高 清楚 多数与肺内渗出性病变 空洞性病变同时存在 2 空洞性肺结核 3 结核球 通常边缘光滑 或不太光滑 有小的棘状突起 多数密度均匀 中心可见 钙化 周围可有或无卫星病灶 4 干酪性肺炎 大或小的斑片状阴影 可占据一个肺大叶 其内密度不均 有多发的 虫蚀样空洞或小的不规则空洞 病变周围 一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶 呈小结节状或密度不均的斑片状影像 沿支气管血管束分布 5 纤维空洞性肺结核 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区 血管扭曲 还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖 纤维化灶 严重者可见主肺动脉 左右肺动脉明显扩张 IVIV 型型 结核性胸膜炎 含结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 V V 型型 肺外结核 按部位和脏器命名 菌阴肺结核菌阴肺结核 为三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核 化疗原则 早期 联用 适量 规律 全程 化疗原则 早期 联用 适量 规律 全程 5 慢性支气管炎 临床表现 一 症状 缓慢起病 病程长 反复急性发作而病情加重 主要症状为咳 嗽 咳痰 或伴有喘息 1 咳嗽一般晨间咳嗽为主 睡眠时有阵咳或排痰 2 咳痰一 般为白色黏液和浆液泡沫性 偶可带血 3 喘息或气急喘息明显者常称为喘息性支气 管炎 部分可能合伴支气管哮喘 若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急 二 体 征早期多无异常体征 急性发作期可在背部或双肺底听到干 湿啰音 咳嗽后可减少 或消失 如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长 诊断标准 依据咳嗽 咳痰 或伴有喘息 每年发病持续 3 个月 并连续 2 年或 2 年 以上 并排除其他慢性气道疾病 6 COPD 慢性阻塞性肺疾病 是以持续气流受限持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 气流 受限多呈进行性发展 与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症异常炎症反应 有关 肺功能可以确诊持续气流受限 吸入支气管扩张剂后 FEV1 FVC 70 实验室检查 一 肺功能检查一 肺功能检查 是判断持续气流受限的主要客观指标 对 COPD 诊断 严重程度评价 疾病进展 预后及治疗反应等有重要意义 1 FEV1 FVC 吸入支气管舒 张剂后 70 可确诊为持续气流受限 FEV1是评价 COPD 严重程度的良好指标 肺功能分 级的指标 FEV1 pred 2 TLC FRC 和 RV 增高 VC 减低 有参考价值 二 胸部二 胸部 X X 线检线检 查查 主要用于鉴别诊断 三 胸部三 胸部 CTCT 检查检查 四 血气分析四 血气分析 判别有无酸碱平衡失调 呼吸衰竭及其类型有重要价值 五 其他五 其他 血常规 痰培养 诊断与严重程度分级诊断与严重程度分级 持续气流受限是 COPD 诊断的必备条件 吸入支气管舒张剂后 FEV1 FVC A2 右室肥厚体征 二 肺心功能失代偿期 包括急性加重期 1 呼吸衰竭 1 症状 呼吸困难加重 夜间为甚 常有头痛 失眠 食欲下降 白天嗜睡 甚至出现 表情淡漠 神志恍惚 谵妄等肺性脑病的表现 2 体征 发绀明显 球结膜充血 水肿 腱反射减弱或消失 出现病理反射 因高碳酸 血症可出现周围血管扩张的表现 2 右心衰竭 1 症状 明显气促 心悸 食欲不振 腹胀 恶心等 2 体征 发绀 三尖瓣区杂音 颈静脉怒张 肝大 腹水 双下肢水肿 治疗 急性加重期的治疗 1 急性加重期 积极控制感染 通畅呼吸道 改善呼 吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭 积极处理并发症 1 控制感染要积极有效 为很重要措施 可根据痰涂片革兰染色选用敏感抗生素 2 通畅呼吸道 改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留 3 控制心力衰竭 肺心病患者一般在积极控制感染后 心力衰竭症状可有改善 利尿剂有减少血容量 减轻右心负荷 消除浮肿的作用 原则上宜选用作用轻 小 剂量的利尿剂 如氢氯噻嗪 氨苯蝶啶 正性肌力药应用指征是 a 感染已被控制 呼吸功能已改善 利尿剂不能得到良好 的疗效而反复浮肿的心力衰竭患者 b 以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者 c 出现急性左心衰竭者 应用指征要牢记 强心剂多用小剂量 约为常规剂量 1 2 或 2 3 选作用快 排泄快的药物 如毒毛花甙 K 血管扩张剂应用 可减轻心脏前后负荷 降低心肌氧耗 增加心肌收缩 4 控制心律失常 在抗感染后 心律失常可缓解或消失 持续存在可选择药物治疗 5 抗凝治疗 应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成 6 加强护理工作 2 缓解期原则上是采用中西医结合的综合措施 目的是增强患者的免疫功能 去除诱 发因素 减少或避免急性加重期的发生 希望逐渐使肺 心功能得到部分或全部恢复 如长期氧疗调整免疫功能等 9 原发性支气管肺癌 原发性支气管肺癌病理和分类 一 按解剖学部位分类 1 中央型肺癌发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央 型肺癌 约占 3 4 较多见鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌 2 周围型肺癌发生在段支气 管以下的肺癌称为周围型肺癌 约占 1 4 多见腺癌 二 按组织病理学分类 1 非小细胞肺癌 鳞状上皮细胞癌 腺癌 大细胞癌 其他癌 2 小细胞肺癌 临表 一 原发肿瘤引起的症状和体征 1 咳嗽 为早期症状 常为无痰或少痰的刺激性干 咳 当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽 多为持续性 呈高调金属音性咳嗽或刺激 性呛咳 2 血痰或咯血 多见于中央型肺癌 3 气短或喘鸣 4 发热 5 体重下降 二 肺外胸内扩展引起的症状和体征 1 胸痛 近半数患者可有模糊或难以描述的胸 痛或钝痛 可由于肿瘤细胞侵犯所致 也可由于阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起 2 声音嘶哑 癌肿直接压迫或转移致纵隔淋巴结压迫喉返神经 多见左侧 可发生 声音嘶哑 3 咽下困难 4 胸水 5 上腔静脉阻塞综合征 6 Horner 综合征 肺尖部肺 癌又称肺上沟瘤 Pancoast 瘤 易压迫颈部交感神经 引起病侧眼睑下垂 瞳孔缩 小 眼球内陷 同侧额部与胸壁少汗或无汗 三 胸外转移引起的症状和体征 1 转移至中枢神经系统 2 转移至骨骼 3 转移至 腹部 4 转移至淋巴结 四 胸外表现指肺癌非转移性胸外表现或称之为副癌综合征 Paraneoplastic syndrome 主要为以下几方面表现 1 肥大性肺性骨关节病 发生杵状指 趾 和肥大性骨关节病 2 异位促性腺激素 3 分泌促肾上腺皮质激素 样物 4 分泌抗利尿激素 5 神经肌肉综合征 6 高钙血症 7 类癌综合征 10 胸腔积液 病因和发病机制 一 胸膜毛细血管内静水压增高 产生胸腔漏出液 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻 二 胸膜毛细血管通透性增加 产生胸腔渗出液 胸膜炎症 结核病 肺炎 结缔组织病 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 胸膜肿瘤 恶性肿瘤转移 间皮瘤 肺梗死 膈下炎症 膈下脓肿 肝脓肿 急性胰腺炎 三 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 产生胸腔漏出液 低蛋白血症 肝硬化 肾病综合征 急性肾小球肾炎 粘液性水肿 四 壁层胸膜淋巴引流障碍 产生胸腔渗出液 癌症淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常等 五 损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂 食管破裂 胸导管破裂等 产生血胸 脓胸 乳糜胸 六 医源性 药物 放射治疗 手术等 都可以引起渗出液或漏出液 11 呼吸衰竭 呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭 respiratory failure 是指各种原因引起的肺通气和 或 换气功能严重障碍 以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换 导致低氧血症伴 或不伴 高碳酸血症 进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征 分类 一 按照动脉血气分析分类 1 型呼吸衰竭 2 型呼吸衰竭 二 按照发病急缓分类 1 急性呼吸衰竭 2 慢性呼吸衰竭 三 按照发病机 制分类可分为通气性呼吸衰竭和换气性呼吸衰竭 也可分为泵衰竭 pump failure 和 肺衰竭 lung failure 发病机制和病生 1 缺氧和二氧化碳潴留的发生机制 1 通气不足 2 弥散障碍 通常以低氧为主 不会出现 CO2 弥散障碍 3 通气 血流比例失调产生缺 O2 严重 的通气 血流比例失调亦可导致 CO2 潴留 比值 0 8 形成生理无效腔增加 若 0 8 则形成肺动静脉样分流 4 肺动 静脉解剖分流增加 由于肺部病变肺泡萎 缩 肺不张 肺水肿等引起肺动一静脉样分流增加 使静脉血没有接触肺泡气进行气 体交换的机会 直接流入肺静脉 5 氧耗量是加重缺 O2 的原因之一 2 缺氧 二氧化碳潴留对机体的影响 1 对中枢神经的影响 中枢皮质神经原对缺 氧最敏感 缺氧可引起脑细胞功能障碍 脑毛细血管通透性增加 脑水肿 最终引起 脑细胞死亡 轻度的 CO2 增加 间接引起皮质兴奋 若 PaCO2 继续升高 皮质下层 受抑制 使中枢神经处于麻醉状态 2 对心脏 循环的影响 缺 O2 和 CO2 潴留 均引起肺动脉小血管收缩而增加肺循环阻力 致肺动脉高压和增加左心负担 缺 O2 可 刺激心脏 使心率加快和心排血量增加 血压上升 3 对呼吸影响 缺 O2 主要通 过颈动脉窦和主动脉体化学感受器的反射作用刺激通气 CO2 是强有力的呼吸中枢兴 奋剂 吸入 C02 浓度增加 通气量增加出现深大快速的呼吸 但当吸入 CO2 浓度超过 12 时 通气量不再增加 呼吸中枢处于被抑制状态 4 对肝 肾和造血系统的 影响 缺 O2 可直接或间接损害肝细胞使谷丙转氨酶升高 肾功能受到抑制的程度与 PaO2 减低程度相关 当 PaO2 低于 65mmHg 血 pH 明显下降时 临床上常有尿量减 少 组织低氧分压可增加 RBC 生成素促 RBC 增生 5 对酸碱平衡和电解质的影响 严重缺 O2 引起代谢性酸中毒 细胞内酸中毒和高钾血症 急性呼衰 CO2 潴留可使 pH 迅速下降 慢性呼衰因 CO2 潴留发展缓慢肾减少 HCO 3 盐排出 Cl 减少产生低氯血症 慢性呼吸衰竭的氧疗 氧疗原则应低浓度 35 持续给氧 COPD 是导致慢性呼吸衰 竭的常见呼吸系统疾病 患者常伴有 CO2 储留 氧疗时需注意保持低浓度吸氧 防止 血氧含量过高 CO2 潴留是通气功能不良的结果 慢性高碳酸血症患者呼吸中枢的化 学感受器对 CO2 反应性差 呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体 主动脉体化学感受器的 刺激来维持 若吸人高浓度氧 使血氧迅速上升 解除了低氧对外周化学感受器的刺 激 便会抑制患者呼吸 造成通气状况进一步恶化 CO2 上升 严重时陷入 CO2 麻醉 状态 12 心力衰竭 心力衰竭病因 1 原发性心肌损害 缺血性心肌损害 冠心病 心肌梗死 心肌炎或心肌病 病毒性心肌炎及原发型扩张性心肌病 心肌代谢障碍 糖尿病性心肌病 甲亢 甲减的心肌病 心肌淀粉样变性 2 负荷过重 压力负荷过重 后负荷 高血压 主动脉狭窄 肺动脉高压 肺动脉狭窄 容量负荷过重 前负荷 心脏瓣膜关闭不全 血液反流 慢性贫血 甲亢等 诱因常常为感染和心律失常 诱因 1 感染 呼吸道感染是最常见 最重要的诱因 感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱 因也不少见 常因其发病隐袭而易漏诊 全身感染可是诱因之一 2 心律失常 心房颤动等快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力 衰竭 3 血容量增加 如摄入钠盐过多 静脉输入液体过多 过快等 4 过度体力劳累或情绪激动 如妊娠后期及分娩过程 暴怒等 5 治疗不当 如不恰当停用利尿药或降压药等 6 原有心脏病变加重或并发其他疾病 如冠心病发生心肌梗死 风湿性心瓣膜病出 现风湿活动 合并甲状腺功能亢进或贫血等 病生 代偿机制 心室重塑 舒张功能不全 体液因子改变 心力衰竭的分级 I 级 患者患有心脏病 但日常活动量不受限制 一般活动不引起疲 乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制 休息 时无自觉症状 但平时一般活动可出现疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 级 心脏 病患者体力活动明显受限 小于平时一般活动即引起上述的症状 级 心脏病患者 不能从事任何体力活动 休息状态下也出现心衰的症状 体力活动后加重 慢性心衰临表 1 左心衰竭最常见以肺淤血及心排血量降低表现为主 1 症状 程度不同的呼吸困难 a 劳力性呼吸困难 b 端坐呼吸 c 夜间阵发性呼吸困 难 心源性哮喘 这是两个很重要的名词解释 考生须透彻理解并熟记 d 急性肺 水肿 咳嗽 咳痰 咯血 乏力 疲倦 头昏 心慌 这些是心排血量不足 器官 组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状 少尿及肾功能损害症状 2 体征 肺部湿性啰音 心脏体征慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大 肺动脉瓣区 的第二心音亢进及心尖区舒张期奔马律 2 右心衰竭以体静脉淤血的表现为主 1 症状 消化道症状胃肠道及肝淤血引起腹张 食欲不振 恶心 呕吐体重增加等是 右心衰最常见的症状 夜尿 尿少也常出现 劳力性呼吸困难继发于左心衰的右心 衰呼吸困难业已存在 单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致 也均有 明显的呼吸困难 2 体征 水肿 颈静脉征颈静脉搏动增强 充盈 怒张 肝大压痛 因右心室显著 扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音 3 全心衰竭 诊断 首先应有明确的器质性心脏病的诊断 心衰的症状是诊断心衰的重要依据 疲 乏 无力等由于心排血量减少的症状无特异性 诊断价值不大 而左心衰竭的肺淤血 引起不同程度的呼吸困难 右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张 肝大 水肿等 是诊断心衰的重要依据 鉴别诊断 1 支气管哮喘 2 心包积液 缩窄性心包炎 3 肝硬化腹水伴下肢水 肿 急性左心衰治疗 1 基本处理 1 体位 半卧位或端坐位 双腿下垂以减少静脉回流 2 吸氧 3 救治 准备 静脉通道开放 留置导管 4 镇静 吗啡静脉注射 5 快速利尿 呋塞米 6 氨茶碱 7 洋地黄类药物 2 血管活性药物 1 血管扩张剂 a 硝普钠 b 硝酸酯类 c 受体激动剂 2 正性肌力药物 a 受 体兴奋剂 b 磷酸二酯酶抑制剂 3 机械辅助治疗 4 病因治疗 13 心律失常 是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度或激动次序的 异常 分类 1 冲动形成异常 1 窦性心律失常 A 窦性心动过速 B 窦性心动过缓 C 窦性心律不齐 D 窦性停搏 2 异位心律失常 A 被动性异位心律 a 房性逸博及房性逸博心律 b 交界区 逸博及交界区逸博心律 c 室性逸博及室性逸博心律 B 主动性异位心律 a 期前 收缩 房性 房室交界区性 室性 b 阵发性心动过速 房性 房室交界区 性 房室折返性 室性 c 房扑 房颤 d 室扑 室颤 2 冲动传导异常 1 生理性 干扰及干扰性房室分离 2 病理性 A 心脏传导阻 滞 a 窦房传导阻滞 b 房内传导阻滞 c 房室传导阻滞 一二三度 d 束支 或分支阻滞 左 右束支及左束支分支 或室内阻滞 B 折返性心律 阵发性心 动过速 常见房室结折返 房室折返和心室内折返 3 房室间传导途径异常 预激综合征 阵发性室上性心动过速临表 心动过速发作突然起始与终止 持续时间长短不一 症 状包括心悸 胸闷 焦虑不安 头晕 少见有晕厥 心绞痛 心力衰竭与休克者 症 状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间 亦与原发病的严重程度有关 若发作时心室率过快 使心输出量与脑血流量锐减或心动过速猝然终止 窦房结未能 及时恢复自律性导致心搏停顿 均可发生晕厥 体检心尖区第一心音强度恒定 心律 绝对规则 急性发作期的治疗 应根据患者基础的心脏状况 既往发作的情况以及对心动过速的 耐受程度作出适当处理 如患者心功能与血压正常 可先尝试刺激迷走神经的方法 1 腺苷与钙通道阻滞剂首选治疗药物为腺苷 6 12mg 快速静注 如腺苷无效可改 静注维拉帕米 首次 5mg 无效时隔 10 分钟再注 5mg 或地尔硫卓 0 25 0 35mg kg 2 洋地黄与 B 受体阻滞剂静注洋地黄 3 普罗帕酮 1 2mg kg 静脉注射 4 其他药物合并低血压者可应用升压药物 但老年患者 高血压 急性心 肌梗死等禁忌 5 食管心房调搏术常能有效中止发作 6 直流电复律 急性发作以 上治疗无效亦应施行电复律 但应注意 已应用洋地黄者不应接受电复律治疗 房颤 听诊特点心脏听诊第一心音强度变化不定 心律极不规则 当心室率快时可发 生脉短绌 原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣 或因动脉血压波太小 未能传导至外周动脉 颈静脉搏动 a 波消失 心电图表现 P 波消失 代之以小而不 规则的基线波动 形态与振幅均变化不定 称为 f 波 频率约 350 600 次 分 心 室率极不规则 房颤未接受药物治疗 房室传导正常者 心室率通常在 100 160 次 分之间 药物 儿茶酚胺类等 运动 发热 甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不 应期 使心室率加速 相反 洋地黄延长房室结不应期 减慢心室率 QRS 波群形 态通常正常 当心室率过快 发生室内差异性传导 QRS 波群增宽变形 期前收缩的临表 心电图特征和治疗 房性期前收缩 atrial premature beats 激动起源于窦房结以外心房的任何部位 正常成人进行 24 小时心电检测 大约 60 有房性期前收缩发生 各种器质性心脏病 患者均可发生房性期前收缩 并可能是快速性房性心律失常的先兆 心电图检查 房性期前收缩的 P 波提前发生 与窦性 P 波形态不同 如发生在舒张早期 适逢房室 结尚未脱离前次搏动的不应期 可产生传导中断 无 QRS 波发生 被称为阻滞的或未 下传的房性期前收缩 或缓慢传导 下传的 PR 间期延长 现象 发生很早的房性期前 收缩的 P 波可重叠于前面的 T 波之上 且不能下传心窒 易误认为窦性停搏或窦房传 导阻滞 此时 仔细检查长间歇前的 T 波形态 常可发现埋藏在内的 P 波 房性期前 收缩常使窦房结提前发生除极 因而包括期前收缩在内前后两个窦性 P 波的间期 短 于窦性 PP 间期的两倍 称为不完全性代偿间歇 少数房性期前收缩发生较晚 或窦房 结周围组织的不应期长 窦房结的节律未被扰乱 期前收缩前后 PP 间期恰为窦性者的 两倍 称为完全性代偿间歇 房性期前收缩下传的 QRS 波群形态通常正常 较早发生 的房性期前收缩有时亦可出现宽大畸形的 QRS 波群 称为室内差异性传导 治疗 房 性期前收缩通常无需治疗 当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时 应给予治疗 吸烟 饮酒与咖啡均可诱发房性期前收缩 应劝导患者戒除或减量 治 疗药物包括普罗帕酮 莫雷西嗪或 受体阻滞剂 房室交界区性期前收缩 premature atrioventricular junctional beats 简称交界性期 前收缩 冲动起源于房室交界区 可前向和逆向传导 分别产生提前发生的 QRS 波群 与逆行 P 波 逆行 P 波可位于 QRS 波群之前 PR 间期 0 12 秒 之中或之后 RP 间期 0 20 秒 QRS 波群形态正常 当发生室内差异性传导 QRS 波群形态可有变 化 交界性期前收缩通常无需治疗 室性期前收缩 临床表现 室性期前收缩常无与之直接相关的症状 每一患者是否有 症状或症状的轻重程度与期前收缩的频发程度不直接相关 患者可感到心悸 类似电 梯快速升降的失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动 听诊时 室性期前收缩后出现较 长的停歇 室性期前收缩之第二心音强度减弱 仅能听到第一心音 桡动脉搏动减弱 或消失 颈静脉可见正常或巨大的 a 波 心电图检查 1 提前发生的 QRS 波群 时限通常超过 0 12 秒 宽大畸形 ST 段与 T 波的方向与 QRS 主波方向相反 2 室 性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期 称为配对间期 恒定 3 室性期前收缩很少 能逆传心房 提前激动窦房结 故窦房结冲动发放节律未受干扰 室性期前收缩后出 现完全性代偿间歇 即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期 等于 两个窦性 RR 间期之和 如果室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之间 不产生室性期 前收缩后停顿 称为间位性室性期前收缩 4 室性期前收缩的类型 室性期前收缩可孤立或规律出现 二联律是指每个窦性搏动 后跟随一个室性期前收缩 三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩 如此 类推 连续发生两个室性期前收缩称成对室性期前收缩 连续三个或以上室性期前收 缩称室性心动过速 同一导联内 室性期前收缩形态相同者 为单形性室性期前收缩 形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩 5 室性并行心律 心室的异位起搏点规 律地自行发放冲动 并能防止窦房结冲动人侵 其心电图表现为 异位室性搏动与 窦性搏动的配对间期不恒定 长的两个异位搏动之间距 是最短的两个异位搏动间 期的整倍数 当主导心律 如窦性心律 的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎 同时抵达心室 可产生室性融合波 其形态介于以上两种 QRS 波群形态之间 治疗 首先应对患者室性期前收缩的类型 症状及其原有心脏病变作全面的了解 然后 根据不同的临床状况决定是否给予治疗 采取何种方法治疗以及确定治疗的终 点 一 无器质性心脏病室性期前收缩不会增加此类患者发生心脏性死亡的危险性 如 无明显症状 不必使用药物治疗 如患者症状明显 治疗以消除症状为目的 药物宜 选用 受体阻滞剂 美西律 普罗帕酮 莫雷西嗪等 二尖瓣脱垂患者发生室性期前收缩 仍遵循上述原则 可首先给予 受体阻滞剂 二 急性心肌缺血在急性心肌梗死发病开始的 24 小时内 患者有很高的原发性心室 颤动的发生率 目前不主张预防性应用抗心律失常药物 若急性心肌梗死发生窦性心 动过速与室性期前收缩 早期应用 受体阻滞剂可能减少心室颤动的危险 急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩 治疗应针对改善血流动力学障碍 同 时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱 低钾 低镁 三 慢性心脏病变心肌梗死 后或心肌病患者常伴有室性期前收缩 因此 应当避免应用 类药物治疗心肌梗死后 室性期前收缩 受体阻滞剂对室性期前收缩的疗效不显著 但能降低心肌梗死后猝 死发生率 再