葡萄膜疾病2015

葡 萄 膜 疾 病宝鸡市中心医院赵丽萍,学习目标与要求：,1.前葡萄膜炎的临床表现、并发症及治疗原则。2.熟悉几种常见的特殊葡萄膜炎的临床表现及防治。3.了解后葡萄膜炎和全葡萄膜炎的临床表现特点及处理。4.了解葡萄膜肿瘤及先天异常的临床表现。,概 述,葡萄膜的组成 虹膜 葡萄膜（色素膜或血管膜） 睫状体 脉络膜 这三部分互相连接，且属于同一血源，所以病变时常相互影响。葡萄膜的生理功能1.提供眼内组织的必要营养与代谢（睫状突分泌房水、葡萄膜组织内血管密集）2.保证生理光学效能的充分发挥（色素丰富，遮光作用）,葡萄膜炎（uveitis）,葡萄膜炎是眼内炎症的总称。它包括葡萄膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症。多发生于青壮年，常累及双眼，合并系统性自身免疫病，病情常反复，可引起严重的并发症，是常见的致盲眼病之一。,病因及发病机理1. 感染因素：由细菌、病毒、真菌、立克次体、原虫、寄生虫等病原体感染或诱发免疫反应所致。2. 自身免疫因素：正常眼组织存在视网膜S抗原、光感受器间维生素A类结合蛋白、黑色素相关抗原等多种抗原,机体免疫功能紊乱时,出现对这些抗原的免疫问答.3. 创伤及理化损伤：创伤激活花生四烯酸代谢产物引起葡萄膜炎,炎症发生后又导致抗原暴露而引起自身免疫性炎症.5. 免疫遗传机制：多种类型的葡萄膜炎都与HLA抗原相关如强直性脊柱炎、Vogt-小柳原田综合征、Behcet病、鸟枪弹样脉络膜视网膜病变等伴发的葡萄膜炎，说明有遗传因素参与。,葡萄膜炎分类1.病因分类：感染性（由细菌、病毒、真菌、立克次体、原虫、寄生虫等引起的感染）和非感染性（包括特发性、创伤性、自身免疫性、风湿性疾病伴发的葡萄膜炎、伪装综合征等类型） 。 2.临床病理分类：肉芽肿性和非肉芽肿性3.解剖部位分类：前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎（小于3个月为急性，大于3个月为慢性） 三种方法常联合应用，如结核性肉芽肿性葡萄膜炎；急性特发性非肉芽肿性前葡萄膜炎。,前葡萄膜炎（anterior uveitis）,包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、前部睫状体炎。,分类病因和病程1.急性前葡萄膜炎，HLA-B27多呈阳性。多合并强直性脊柱炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征、炎症性肠道疾病2.慢性前葡萄膜炎：如Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜炎、青睫综合征等。3.既可出现急性炎症又可出现慢性炎症：结核、梅毒、幼年型关节炎等。,前葡萄膜炎临床表现 掌握症状 眼痛、畏光、流泪、视物模糊。在前房出现大量纤维蛋白渗出，或有反应性黄斑和视盘水肿，视力明显下降。发生并发性白内障和继发性青光眼时视力可严重下降。,体征1.睫状充血或混合充血（ciliary injection or mixed injection） 睫状充血指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，是急性前葡萄膜炎的一个常见体征，但角膜炎、急性闭角型青光眼也可引起此种充血。,2.角膜后沉着物（keratie precipitates，简称KP） 炎性细胞或色素沉积于角膜后表面称为KP。其形成需角膜内皮损伤和炎症细胞或色素同时存在。 KP有3种分布类型：下方的三角形分布：炎症时由于血一房水屏障破坏，房水中进入大量炎性细胞和纤维素，随着房水的不断对流及温差的影响，渗出物逐渐沉着在角膜内皮炎性细胞和纤维素上，多在角膜下部排成基底向下的三角形角膜后沉着物。见于多种葡萄膜炎角膜瞳孔区分布，见于Fuchs综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎、青睫综合征角膜后弥漫性分布，见于Fuchs综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎。,3.前房闪辉（aqueous chamber flare） 是由于炎症时虹膜血管壁的血房水屏障遭到破坏，血管通透性增加，蛋白进入房水所造成的，裂隙灯下见前房内白色的光束。见于活动性前葡萄膜炎及前葡萄膜炎恢复期，急性闭角性青光眼、眼钝挫伤也可导致血房水屏障遭到破坏引起前房闪辉。,4.前房细胞 在病理情况下，房水中出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞和色素细胞。 葡萄膜炎时主要为炎症细胞。裂隙灯检查可见到大小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上运动，近角膜面则向下运动。炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。 有时大量渗出的炎性细胞可沉积在前房角下部成一水平面，称为前房积脓（hypopyon）。 重度炎症尚可出现大量纤维蛋白渗出，使房水呈相对凝固状态。,前房积脓,5.虹膜改变（1）虹膜水肿，纹理不清；虹膜脱色素、萎缩、异色等。（2）虹膜后粘连：虹膜与晶状体前表面的纤维蛋白性渗出和增殖可使两者黏附在一起，称虹膜后粘连。（3）虹膜膨隆：广泛虹膜后粘连时，房水不能由后房流向前房，导致后房压力升高，虹膜被向前推移呈膨隆状，称为虹膜膨隆。（4）虹膜前粘连：虹膜与角膜后表面的黏附称为虹膜前粘连。（5）房角粘连：虹膜前粘连发生于房角处叫房角粘连。（6）虹膜结节：炎症引起3种结节：Koeppe结节，发生于瞳孔缘的灰白色半透明结节见于非肉芽肿和肉芽肿性炎症；Busacca结节发生于虹膜实质内的白色或灰白色半透明结节见于肉芽肿炎症；虹膜肉芽肿，是 发生于虹膜实质中的单个粉红色不透明的结节，主要见于结节病所引起的葡萄膜炎。,6.瞳孔改变A.瞳孔缩小B.散瞳后出现梅花状、梨状和不规则状瞳孔C.瞳孔闭锁：虹膜发生360的粘连。D. 瞳孔膜闭：如纤维膜覆盖整个瞳孔区，叫瞳孔膜闭。,7.晶状体改变： 晶状体前表面可沉积色素或于散瞳后遗留环行色素8.眼后段改变： 前玻璃体内可出现炎症细胞，偶可见反应性黄斑囊样水肿和视盘水肿。,前葡萄膜炎并发症,1.并发性白内障：反复发作或转为慢性，房水改变，晶状体代谢受到影响，导致并发性白内障，常表现为晶状体后囊下混浊。长期用激素也可引起.2.继发性青光眼：由于炎性细胞、纤维蛋白渗出及组织碎屑阻塞小梁网；或因虹膜周边前粘连或小梁网炎症,房水引流受阻；也可由虹膜后粘连、瞳孔闭锁、瞳孔膜闭引起瞳孔阻滞，从而引起继发性青光眼。3.低眼压及眼球萎缩： 炎症长期持续时，睫状体萎缩，房水分泌障碍，可引起眼球萎缩。,急性前葡萄膜炎诊断 根据临床表现可作出诊断。突发眼痛、眼红、畏光、流泪等症状。检查见睫状充血尘状KP，明显房水闪辉、大量前房细胞，可伴有纤维蛋白渗出、前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连等。注意是否有全身疾病。,前葡萄膜炎鉴别诊断1. 急性结膜炎： 急性结膜炎有异物感、烧灼感，分泌物多，结膜充血无睫状充血、眼前节正常。2. 急性闭角青光眼： 虹膜睫状体炎时瞳孔缩小，前房不浅、眼压往往偏低，这和闭角青光眼急性发作时前房极浅、瞳孔散大和眼压极高形成鲜明对比。3. 眼内肿瘤： 从病史、检查所见，X线照片上的钙化斑、超声波及CT（球内占位和钙化斑）可以区分。4. 能引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎，常有眼外表现。,前葡萄膜炎治疗 及时散大瞳孔，防止虹膜后粘连，避免并发症的发生；同时迅速抑制炎症反应，减少组织破坏。以局部用药为主，一般不需全身用药。,1 睫状肌麻痹剂 作用：（1）防止或拉开虹膜后粘连，以避免并发症的 发生；（2）麻痹瞳孔括约肌、睫状肌，解除睫状肌痉挛，减轻疼痛和充血水肿等炎性反应。轻者用后阿托品眼膏，较重者用阿托品眼膏，重者或新鲜虹膜后粘连用强散瞳合剂，恢复期用托吡卡胺眼液。2 糖皮质激素滴眼液 可抑制炎症、减少渗出。常用醋酸氢化可的松、醋酸地塞米松、醋酸泼尼松龙、地塞米松磷酸盐悬液或溶液。3 非甾体抗炎药 通过阻断前列腺素、白三烯等花生四烯酸代谢产物而发挥其抗炎作用。尤其是外伤及手术后引起的虹睫炎，用吲哚美辛、双氯芬酸钠眼液治疗。,4 糖皮质激素眼周和全身治疗 适应症：出现反应性视乳头水肿或黄斑水肿时地塞米松2.5mg后Tenon下注射，双眼患病者口服泼尼松30mg-40mg，一周后减量，治疗24周。5 病因治疗由感染引起时抗感染治疗。6 并发症治疗：继发性青光眼：降眼压药物治疗，瞳孔阻滞者行激光虹膜切开术或虹膜周边切除术，房角广泛粘连者行滤过性手术。并发性白内障：炎症控制后可行手术治疗，术前及术后局部或全身用糖皮质激素，必要时给予免疫抑制剂治疗，预防术后葡萄膜炎复发。,中间葡萄膜炎(Intermediate uveitis),中间葡萄膜炎 是一组累及睫状体平坦部、玻璃体基底部和周边部视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。中间葡萄膜炎多见于40岁以下的年轻人，常累及双眼，可同时或先后发病。多属肉芽肿性炎症。病因不明，由于其炎症部位隐蔽，发病隐匿，常被忽视。其实发病率较高，我国达11%。,临床表现,症状：轻者有飞蚊症，重者视物模糊，暂时性近视。黄斑受累或有白内障时，视力明显下降。少数患者可出现眼红、眼痛等表现。,【临床表现】,2体征：玻璃体雪球状混浊、睫状体扁平部雪堤样（snowbank）改变、周边视网膜静脉周围炎以及炎症病灶是最常见的改变，同时也可出现眼前段受累和后极部视网膜改变。 （1）眼前段改变：可有羊脂状或尘状KP，轻度前房闪辉，少量至中等量前房细胞，可出现虹膜后粘连、前粘连及天幕状房角粘连。儿童患者可出现睫状充血、房水中大量炎症细胞等急性前葡萄膜炎体征。 （2）玻璃体及睫状体扁平部改变：玻璃体雪球状混浊最为常见，多见于下方玻璃体基底部，呈大小一致的灰白色点状混浊。雪堤样改变是特征性改变，是指发生于睫状体扁平部伸向玻璃体中央的一种舌形病灶，多见于下方，严重者可累及鼻侧和颞侧，甚至所有象限。 （3）视网膜脉络膜损害：易发生 下方周边视网膜炎，视网膜血管炎，周边视网膜脉络膜炎。,【并发症】,1黄斑病变黄斑囊样水肿最常见，尚可出现黄斑前膜、黄斑裂孔等改变。 2并发性白内障常见，主要表现为后囊下混浊，与炎症持续时间长和局部应用糖皮质激素有关。 3其他视网膜新生血管、玻璃体积血、增生性玻璃体视网膜病变（PVR）、视乳头水肿或视神经萎缩等也可发生。,【诊断】,根据典型的玻璃体雪球样混浊、雪堤样改变以及下方周边视网膜血管炎等改变，可做出诊断。但在临床上易被误诊或漏诊，因此应进行详细的检查。对以下情况应进行三面镜、双目间接检眼镜及周边眼底检查：出现飞蚊症并有加重倾向；其他原因难以解释的晶状体后囊下混浊；不能用其他原因解释的黄斑囊样水肿。FFA检查可发现视网膜血管炎、黄斑囊样水肿、视乳头水肿等改变，有助于诊断。,【治疗】,对视力下降至0.5以下、有明显的活动性炎症者，应积极治疗：单眼受累，应给予糖皮质激素后Tenon囊下注射，可选用地塞米松（5mg/ml），曲安西龙（40mg/ml）或醋酸泼尼松龙（40mg/ml），一般注射量为0.5ml。双侧受累者，宜选用泼尼松口服，初始剂量为11.2mg/（kgd），逐渐减量，用药半年以上。炎症难以控制时，选用其他免疫抑制剂，如苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环孢霉素A等。应注意全身毒副作用，前两种药物尚可引起不育，对有生育要求者应禁用或慎用。,【治疗】,药物治疗无效者，可行睫状体扁平部冷凝；出现视网膜新生血管，可行激光光凝治疗；玻璃体切除术可清除玻璃体内炎症介质、有毒有害物质、抗原等物质，有助于控制顽固性炎症。但由于手术本身对炎症具有刺激作用，甚至术后有导致眼球萎缩的危险；因此，一般应在各种药物治疗无效时，或确需清除玻璃体混浊和玻璃体积血时，才考虑选用此种手术治疗。眼前段受累者，应点用糖皮质激素滴眼剂和睫状肌麻痹剂。,后葡萄膜炎（后色素膜炎）,后葡萄膜炎（posterior uveitis），是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床上包括脉络膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎等。由于脉络膜单独有睫状后短动脉供血，故可单独发病。但因脉络膜与视网膜邻接，后者的外层营养又由脉络膜毛细血管供养，因此，当脉络膜发炎时，容易波及视网膜引起脉络膜视网膜炎，甚至视神经视网膜炎；同样，视网膜炎时也易引起脉络膜炎（视网膜脉络膜炎）。,【临床表现】,1症状主要取决于炎症的类型、受累部位及严重程度。可有眼前黑影或暗点、闪光、视物模糊或视力下降，合并全身性疾病者则有相应的全身症状。 2体征视炎症受累部位（水平）及严重程度而定。常见的有：玻璃体内炎症细胞和混浊；局灶性脉络膜视网膜浸润病灶，大小可不一致，晚期形成瘢痕病灶；视网膜血管炎，出现血管鞘、血管闭塞和出血等；视网膜或黄斑水肿。此外，还可出现渗出性视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变、视网膜新生血管、视网膜下新生血管或玻璃体积血等改变。一般不出现眼前段改变，偶尔可出现前房闪辉、房水中少量炎症细胞。,【诊断】,根据典型的临床表现，可做出诊断。FFA对判断视网膜及其血管炎、脉络膜色素上皮病变有很大帮助，ICGA有助于确定脉络膜及其血管的病变。B型超声、OCT、CT和MRI对确定炎症所引起的病变或在追溯病因上都可能有一定帮助。血清学检查、眼内液病原体直接涂片检查、聚合酶链反应（PCR）测定感染因素的DNA、病原体培养、抗体测定等，有助于病因诊断。,【治疗】,确定为感染因素所致者，应给予相应的抗感染治疗。由免疫因素引起的炎症主要使用免疫抑制剂治疗。单侧受累者可给予糖皮质激素后Tenon囊下注射治疗。双侧受累或单侧受累不宜行后Tenon囊下注射者，可口服糖皮质激素、苯丁酸氮芥、环磷酰胺或环孢霉素A等。（应注意：应用时间应足够长，联合用药常能降低药物的副作用，增强疗效。在治疗过程中应定期检查肝肾功能、血常规等，以免出现严重的药物毒副作用）。,全葡萄膜炎,全葡萄膜炎（generalized uveitis or panuveitis）是指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜和玻璃体的炎症。当感染因素引起的全葡萄膜炎症主要局限于玻璃体或房水时，称为眼内炎（endophthalmitis）。国内常见的全葡萄膜炎主要为Vogt-小柳原田综合征、Behcet病性全葡萄膜炎等。,几种特殊类型的色素膜炎,一 交感性眼炎（sympathetic ophthalmia） 是指发生于一眼穿通伤或内眼手术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼被称为诱发眼，另一眼则被称为交感眼。,【病因】,主要由外伤或手术造成眼内抗原暴露并激发自身免疫应答所致。,【临床表现】,可发生于外伤或手术后5d至56年内，但多发生于2周至2个月内。一般发病隐匿，多为肉芽肿性炎症，表现为前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎或全葡萄膜炎，其中以全葡萄膜炎为多见。可出现与Vogt-小柳原田综合征相似的晚霞状眼底和Dalen-Fuchs结节，也可出现一些眼外病变，如白癜风、毛发变白、脱发、听力下降或脑膜刺激征等。,【诊断】,眼球穿通伤或内眼手术史对此病诊断有重要价值，也是与Vogt-小柳原田综合征相鉴别的重要依据。FFA检查可见视网膜色素上皮和脉络膜水平的早期多灶性渗漏及晚期染料积存现象，可伴有视盘染色。,【治疗】,对眼前段受累者，可给予糖皮质激素点眼和睫状肌麻痹剂等治疗。对于表现为后葡萄膜炎或全葡萄膜炎者，则应选择糖皮质激素口服或其他免疫抑制剂治疗（参考VKH综合征的治疗）。,【预防】,眼球穿通伤后及时修复创口，避免葡萄膜嵌顿及预防感染，对此病可能有预防作用。有关摘除伤眼眼球是否具有预防作用，尚有争议。对有望保存视力和眼球者，应尽可能修复伤口。对修复无望的眼球破裂伤，可慎行眼球摘除术。,二Vogt-小柳-原田综合征,Vogt-小柳-原田综合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKH综合征 ）是以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病，常伴有脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白或脱落等。也被称为“特发性葡萄膜大脑炎”，是国内常见的葡萄膜炎类型之一。,本病好发于3050岁的青壮年，容易复发再发，病程可长达数年。有色人种较白种人多，日本为高发区，占葡萄膜炎门诊病人6.8%9.2%，男女受累比率无显著差别，我国亦为高发区。,【病因】,由自身免疫反应所致，还与HLA-DR4、HLA-DRw53抗原相关。有遗传因素参与。,【临床表现】,此病有典型的临床进展过程： 前驱期（葡萄膜炎发病前约1周内），患者可有颈项强直、头痛、耳鸣、听力下降和头皮过敏等改变。 后葡萄膜炎期（葡萄膜炎发生后2周内），典型表现为双侧弥漫性脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视乳头炎、视网膜神经上皮脱离、RD等； 前葡萄膜受累期（发病后约2周2个月），除后葡萄膜炎期的表现外，出现尘状KP、前房闪辉、前房细胞等，非肉芽肿性前葡萄膜炎改变； 前葡萄膜炎反复发作期（约于发病2个月后），典型表现为复发性肉芽肿性前葡萄膜炎，常有眼底晚霞状改变、Dalen-Fuchs结节和眼部并发症。除上述表现外，在疾病的不同时期，还可出现脱发、毛发变白、白癜风等眼外改变。常见的并发症有并发性白内障、继发性青光眼或渗出性RD。,【诊断】,根据典型的病史及特征性的临床表现诊断。FFA检查，早期出现多发性细小的荧光素渗漏点，以后扩大融合，对诊断有很大帮助。,【治疗】,对初发者主要给予泼尼松口服，一般开始剂量为11.2mg/（kg.d），于1014d开始减量，维持剂量为1520mg/d（成人剂量），治疗多需8个月以上。对于复发的患者，一般应给予其他免疫抑制剂，如苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环孢霉素A、硫唑嘌呤等，通常联合小剂量糖皮质激素治疗。对于继发性青光眼和并发性白内障，应给予相应的药物或手术治疗。,三 Behcet病,Behcet病是一种以复发性葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害、生殖器溃疡等为特征的多系统受累的疾病。多为双眼发病，好发于2040岁的青壮年，男性多于女性，复发率高，有时伴有骨关节及神经系统损伤。本病在日本、东地中海等地多见。,【病因】,可能与细菌、疱疹病毒感染有关，主要通过诱发自身免疫应答导致IL-23/IL-17、IL-12/IFN-激活而引发疾病。,【临床表现】,1眼部损害表现为反复发作的全葡萄膜炎，呈非肉芽肿性，约25%的患者出现前房积脓，部分患者出现寒性前房积脓（即不伴睫状充血）。典型的眼底改变为视网膜炎、视网膜血管炎，后期易出现视网膜血管闭塞（幻影血管）。 常见并发症为并发性白内障、继发性青光眼、增生性玻璃体视网膜病变、视网膜萎缩和视神经萎缩等。 2口腔溃疡为多发性，反复发作，疼痛明显，一般持续714d。 3皮肤损害呈多形性改变，主要表现为结节性红斑、痤疮样皮疹、溃疡性皮炎、脓肿等。针刺处出现结节或脓疱（皮肤过敏反应阳性）是此病的特征性改变。 4生殖器溃疡为疼痛性，愈合后可遗留瘢痕。 5其他可出现关节红肿、血栓性静脉炎、神经系统损害、消化道溃疡、副睾炎等。,【诊断】,国际Behcet病研究组制定的标准为： 1复发性口腔溃疡(一年内至少复发3次)。 2下面四项中出现两项即可确诊： 复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕； 眼部损害(前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体内细胞或视网膜血管炎)； 皮肤损害(结节性红斑、假毛囊炎或脓丘疹或发育期后的痤疮样结节)； 皮肤过敏反应试验阳性。,【治疗】,1免疫抑制剂苯丁酸氮芥0.1mg/（kg.d）或环孢霉素A35mg/（kg.d），待病情稳定后逐渐减量，一般治疗时间在一年以上。此外尚可选用秋水仙碱（0.5mg，Bid）、硫唑嘌呤（12mg/(kg.d)）。在治疗过程中，应每两周行肝肾功能和血常规检查，如发现异常应减药或停药。2糖皮质激素不宜长期大剂量使用，出现以下情况可考虑使用： 眼前段受累，特别是出现前房积脓者可给予糖皮质激素滴眼液点眼； 出现严重的视网膜炎或视网膜血管炎，在短期内即可造成视功能严重破坏，可大剂量短期使用； 与其他免疫抑制剂联合应用，使用剂量一般为2030mg/d。,3睫状肌麻痹剂用于眼前段受累者。 4其他出现并发性白内障，应在炎症完全控制后考虑手术治疗。 出现继发性青光眼，应给予相