录像病例讨论

录 像 病 例 讨 论,四 川 大 学 华 西 医 院 神 经 内 科赵 璧 商 慧 芳,病 例 描 述,基 本 资 料 及 病 史,患者，29岁，女性，汉族。因“行走困难5年伴构音障碍3年”入院。病程慢性进展。5年前患者出现双下肢强直僵硬，行走及下蹲困难。4年前患者出现注意力不集中、情绪不稳定。3年前患者出现言语含糊，饮水呛咳，吞咽困难。2年前患者已无法独立行走，双上肢及躯干亦出现僵硬强直，动作明显变慢。1年前患者反应迟钝及构音障碍进一步加重，记忆力及计算力均明显下降。上述症状进行性加重，为进一步明确诊疗，收入四川大学华西医院神经内科。,神 经 查 体,认知减退构音障碍饮水呛咳吞咽困难口下颌、颈部、双上肢、双下肢可见肌张力障碍帕金森综合征（肌张力增高，运动迟缓，面部表情减少）四肢呈痉挛状态（双下肢较双下肢更为严重）双足内翻双侧Hoffmann征、Babinski征均呈（+）,既 往 史 及 家 族 史,既往史：既往体健；病前体格发育、智能发育正常。家族史：父母为近亲结婚（姨表兄妹关系）；父母均体健；二妹有类似症状，但程度较轻；三妹正常。,患 者 运 动 障 碍 录 像,面部表情减少，双足呈肌张力障碍性姿势，构音障碍；斜颈，口下颌肌张力障碍；双足内翻，双下肢呈痉挛状态，双下肢运动迟缓；转身困难，动作缓慢；行走时，双下肢呈痉挛步态，双下肢可见肌张力障碍，双上肢亦可见肌张力障碍。,患 者 二 妹 运 动 障 碍 录 像,实 验 室 检 查,血常规、红细胞形态、肝功、肾功、电解质、尿粪常规、凝血功能、肿瘤标志物、抗“O”、血沉、C反应蛋白、细胞及体液免疫、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、糖化血红蛋白A1c、输血前全套、血轻链、尿轻链、血清蛋白电泳、免疫固定电泳检查，均未见异常。血糖、血脂、甲状腺功能、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体检查，均未见异常。血清铁蛋白水平、血清铁水平、血浆铜蓝蛋白水平、血清铜水平检查，均未见异常。心电图、胸部CT扫描、腹部彩超、甲状腺彩超、腹部及女性生殖系统彩超检查，均未见异常。腰椎穿刺脑脊液检查，未见异常。肌电图及神经传导检查，均未见异常。MMSE 评分：10分。,患 者 脑 部 MRI 影 像 学 检 查,T2 像,SWI 像,T1 像,T2像、SWI像见苍白球铁沉积，呈低信号；但未见虎眼征。尾状核、壳核、丘脑，均未见铁沉积。白质信号未见异常。,患 者 脑 部 MRI 影 像 学 检 查,T2 像,SWI 像,T1 像,T2像、SWI像见黑质铁沉积，呈低信号。T1像见黑质呈等信号，未呈高信号。,患 者 脑 部 MRI 影 像 学 检 查,矢 状 位,冠 状 位,脑干相对丰满，小脑轻度萎缩。白质未见明显异常信号。,患 者 二 妹 脑 部 MRI 影 像 学 检 查,T2 像,SWI 像,T1 像,T2像、SWI像见苍白球铁沉积，呈低信号；但未见虎眼征。尾状核、壳核、丘脑，均未见铁沉积。白质信号未见异常。,患 者 二 妹 脑 部 MRI 影 像 学 检 查,T2 像,SWI 像,T1 像,T2像、SWI像见黑质铁沉积，呈低信号。T1像见黑质呈等信号，未呈高信号。,患 者 二 妹 脑 部 MRI 影 像 学 检 查,矢 状 位,冠 状 位,脑干相对丰满，小脑轻度萎缩。白质未见明显异常信号。,定位： 锥体外系、锥体系、皮层定性： 遗传变性疾病 诊断：？,讨 论 时 间,神经变性伴脑部铁沉积病（NBIA）,神经变性伴脑部铁沉积病（neurodegeneration with brain iron accumulation, NBIA），是一组以明显的锥体外系运动障碍、认知减退、基底节区特征性的铁沉积为特点的神经变性疾病群。各NBIA亚型在临床方面的共同点，是均表现为运动障碍、并都呈现出神经变性疾病的病程。各NBIA亚型在影像方面的共同点，是苍白球均可见铁沉积，于T2像上呈低信号。NBIA的诊断，是基于代表性的临床特点、以及MRI影像学证实苍白球存在铁沉积而做出的。,Gregory A, et al. Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation Disorders Overview. GeneReviews 2013 Feb 28 updated 2014 Apr 24.,神经变性伴脑部铁沉积病（NBIA）,最近，随着一些致病基因的发现，许多新的NBIA亚型，被陆续发现和报道。但目前仍有一部分NBIA患者的潜在致病基因尚未被明确，这些患者被称为“原发性神经变性伴脑部铁沉积病（idiopathic NBIA）”。目前致病基因已被确定的NBIA亚型，共有9种。,Gregory A, et al. Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation Disorders Overview. GeneReviews 2013 Feb 28 updated 2014 Apr 24.,目前已知的9种NBIA亚型及其致病基因,Gregory A, et al. Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation Disorders Overview. GeneReviews 2013 Feb 28 updated 2014 Apr 24.,各种NBIA亚型的鉴别诊断思路,尽管所有NBIA亚型患者，苍白球均可见铁沉积；但在其它合并的影像学表现方面，却各有不同。各种NBIA亚型MRI表现方面的不同之处，以及某些NBIA亚型所具有的独特的临床表现，有助于对NBIA的各种亚型加以鉴别，并有助于做出最终诊断。,Kruer MC, et al. Neuroimaging features of neurodegeneration with brain iron accumulation. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(3):407-414.,Woodhouse-Sakati综合征（WSS）,（B）：苍白球于T2像上可见铁沉积，呈低信号（A、C）：室周白质于T2像上呈广泛的融合状高信号病灶，是WSS的典型影像学特点,鉴别诊断要点：T2像白质呈广泛的融合状高信号 + 脱发，多个内分泌腺功能异常（糖尿病、低促性腺激素性腺功能减退症）,Kruer MC, et al. Neuroimaging features of neurodegeneration with brain iron accumulation. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(3):407-414.,磷脂酶相关性神经变性（PLAN）,（A、B）：苍白球、黑质于SWI像和T2像上可见铁沉积，呈低信号（C）：白质于FLAIR像上呈融合状高信号病灶（D）：小脑明显萎缩，是PLAN的常见影像学特点，且通常于铁沉积出现之前即可出现,鉴别诊断要点：T2像白质呈融合状高信号 + 小脑萎缩 + 周围神经病变,Kruer MC, et al. Neuroimaging features of neurodegeneration with brain iron accumulation. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(3):407-414.,脂肪酸羟化酶相关性神经变性（FAHN）,（A、B）：苍白球、黑质于T2像和SWI像上可见铁沉积，呈低信号（C）：皮质下白质和室周白质于T2像上呈融合状高信号病灶（D）：小脑及脑干明显萎缩，是FAHN的常见影像学特点,鉴别诊断要点： T2像白质呈融合状高信号 + 小脑萎缩 + 脑干萎缩,Kruer MC, et al. Neuroimaging features of neurodegeneration with brain iron accumulation. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(3):407-414.,神经铁蛋白病（NFT）,（A）：尾状核、壳核、丘脑、苍白球于T2像上可见铁沉积，呈斑片状低信号（B）： 在壳核、苍白球的T2像低信号病灶内、更靠近外侧份处，见一不对称、轮廓不规则的高信号病灶“囊状空洞征（cystic cavitation）”,鉴别诊断要点：T2像尾状核、壳核和/或丘脑呈低信号 + T2像低信号内可出现T2像高信号（“囊状空洞征”） + 血清铁蛋白水平降低,Kruer MC, et al. Neuroimaging features of neurodegeneration with brain iron accumulation. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(3):407-414.,Kufor-Rakeb综合征（KRS）,（A、B）：尾状核、壳核、丘脑、苍白球于T2像上可见铁沉积，呈低信号（A、C）：大脑、小脑、脑干呈广泛性萎缩,鉴别诊断要点：T2像尾状核、壳核和/或丘脑呈低信号 + 大脑、小脑、脑干萎缩 + 面部-咽喉-手指可见小的肌阵挛（facial-faucial-finger minimyoclonus）,Kruer MC, et al. Neuroimaging features of neurodegeneration with brain iron accumulation. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(3):407-414.,无铜蓝蛋白血症（ACP）,（A、B）：尾状核、壳核、丘脑、苍白球于T2像上可见铁沉积，呈均匀的低信号（A、B）： 基底节均匀铁沉积病灶的周围，毗邻的白质于T2像上呈融合状高信号病灶,鉴别诊断要点：T2像尾状核、壳核和/或丘脑呈低信号 + T2像白质呈高信号 + 血浆铜蓝蛋白水平无法检出、血清铜水平降低、血清铁水平降低、血清铁蛋白水平增高,Kruer MC, et al. Neuroimaging features of neurodegeneration with brain iron accumulation. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(3):407-414.,儿童静止性脑病伴成人神经变性（SENDA）,（A、B）：苍白球、黑质、大脑脚于T2像上可见铁沉积，呈低信号（C）：黑质、大脑脚于T1像上呈高信号，中央还可见一线条状低信号，是SENDA的典型影像学特点（D）：广泛性大脑萎缩，也是SENDA的常见影像学特点,鉴别诊断要点：T1像黑质呈高信号 + 独特的临床病程（儿童早期出现认知受损，但并非呈进行性加重，有时在数十年内保持稳定；进入成人期后，出现严重肌张力障碍-帕金森综合征，并随后出现进展性痴呆）,Kruer MC, et al. Neuroimaging features of neurodegeneration with brain iron accumulation. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(3):407-414.,泛酸激酶相关性神经变性（PKAN）,（A、B）：苍白球于T2像上可见铁沉积，呈低信号（C、D）：随着病情进展，苍白球铁沉积更为明显；但不会出现大脑、小脑萎缩，亦不会出现白质异常（A、B、C、D）：在苍白球的T2像低信号病灶内、更靠近中央前内侧区域，见一对称、轮廓规则的高信号病灶“虎眼征（eye-of-the-tiger sign）”，是PKAN的典型影像学特点,鉴别诊断要点：“虎眼征”,Kruer MC, et al. Neuroimaging features of neurodegeneration with brain iron accumulation. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(3):407-414.,线粒体膜蛋白相关性神经变性（MPAN）,（A、B、C）：苍白球于T2像上可见铁沉积，呈低信号（D、E、F）：黑质于T2像上可见铁沉积，呈低信号（A、B、C）：在苍白球的T2像低信号病灶内，位于外侧苍白球和内侧苍白球之间的内髓板（medial medullary lamina）呈线状高信号（hyperintense streaking），是MPAN的典型影像学特点,鉴别诊断要点：T2像内髓板呈线状高信号,Hogarth P, et al. New NBIA subtype: genetic, clinical, pathologic, and radiographic features of MPAN. Neurology. 2013;80:268-275.,“虎眼征”,泛酸激酶相关性神经变性（PKAN）,T2像内髓板呈线状高信号,NBIA影像学及临床鉴别诊断路径,线粒体膜蛋白相关性神经变性（MPAN）,T1像黑质呈高信号,儿童静止性脑病伴成人神经变性（SENDA）,临床病程独特,T2像白质呈高信号,脱发，内分泌功能异常,小脑萎缩,Woodhouse-Sakati综合征（WSS）,脑干萎缩,脂肪酸羟化酶相关性神经变性（FAHN）,磷脂酶相关性神经变性（PLAN）,周围神经病变,T2像尾状核、壳核和/或丘脑呈低信号,神经铁蛋白病（NFT）,T2像低信号内可出现T2像高信号（“囊状空洞征”）+ 血清铁蛋白水平降低,Kufor-Rakeb综合征（KRS）,面部-咽喉-手指可见小的肌阵挛 + 大脑、小脑、脑干萎缩,无铜蓝蛋白血症（ACP）,T2像白质呈高信号 + 血浆铜蓝蛋白水平无法检出、血清铜及血清铁水平降低、血清铁蛋白水平增高,Kruer MC, et al. Neuroimaging features of neurodegeneration with brain iron accumulation. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(3):407-414.,MRI发现苍白球存在铁沉积,回 顾 患 者 MRI 影 像 学 表 现,T2 像,SWI 像,T1 像,T2像、SWI像见苍白球铁沉积，呈低信号；但未见虎眼征。尾状核、壳核、丘脑，均未见铁沉积。白质信号未见异常。,“虎眼征”,泛酸激酶相关性神经变性（PKAN）,T2像内髓板呈线状高信号,NBIA影像学及临床鉴别诊断路径,线粒体膜蛋白相关性神经变性（MPAN）,T1像黑质呈高信号,儿童静止性脑病伴成人神经变性（SENDA）,临床病程独特,T2像白质呈高信号,脱发，内分泌功能异常,小脑萎缩,Woodhouse-Sakati综合征（WSS）,脑干萎缩,脂肪酸羟化酶相关性神经变性（FAHN）,磷脂酶相关性神经变性（PLAN）,周围神经病变,T2像尾状核、壳核和/或丘脑呈低信号,神经铁蛋白病（NFT）,T2像低信号内可出现T2像高信号（“囊状空洞征”）+ 血清铁蛋白水平降低,Kufor-Rakeb综合征（KRS）,面部-咽喉-手指可见小的肌阵挛 + 大脑、小脑、脑干萎缩,无铜蓝蛋白血症（ACP）,T2像白质呈高信号 + 血浆铜蓝蛋白水平无法检出、血清铜及血清铁水平降低、血清铁蛋白水平增高,Kruer MC, et al. Neuroimaging features of neurodegeneration with brain iron accumulation. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(3):407-414.,MRI发现苍白球存在铁沉积,回 顾 患 者 MRI 影 像 学 表 现,T2 像,SWI 像,T1 像,T2像、SWI像见黑质铁沉积，呈低信号。T1像见黑质呈等信号，未呈高信号。,“虎眼征”,泛酸激酶相关性神经变性（PKAN）,T2像内髓板呈线状高信号,NBIA影像学及临床鉴别诊断路径,线粒体膜蛋白相关性神经变性（MPAN）,T1像黑质呈高信号,儿童静止性脑病伴成人神经变性（SENDA）,临床病程独特,T2像白质呈高信号,脱发，内分泌功能异常,小脑萎缩,Woodhouse-Sakati综合征（WSS）,脑干萎缩,脂肪酸羟化酶相关性神经变性（FAHN）,磷脂酶相关性神经变性（PLAN）,周围神经病变,T2像尾状核、壳核和/或丘脑呈低信号,神经铁蛋白病（NFT）,T2像低信号内可出现T2像高信号（“囊状空洞征”）+ 血清铁蛋白水平降低,Kufor-Rakeb综合征（KRS）,面部-咽喉-手指可见小的肌阵挛 + 大脑、小脑、脑干萎缩,无铜蓝蛋白血症（ACP）,T2像白质呈高信号 + 血浆铜蓝蛋白水平无法检出、血清铜及血清铁水平降低、血清铁蛋白水平增高,Kruer MC, et al. Neuroimaging features of neurodegeneration with brain iron accumulation. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(3):407-414.,MRI发现苍白球存在铁沉积,回 顾 患 者 MRI 影 像 学 表 现,矢 状 位,冠 状 位,脑干相对丰满，小脑轻度萎缩。白质未见明显异常信号。,“虎眼征”,泛酸激酶相关性神经变性（PKAN）,T2像内髓板呈线状高信号,NBIA影像学及临床鉴别诊断路径,线粒体膜蛋白相关性神经变性（MPAN）,T1像黑质呈高信号,儿童静止性脑病伴成人神经变性（SENDA）,临床病程独特,T2像白质呈高信号,脱发，内分泌功能异常,小脑萎缩,Woodhouse-Sakati综合征（WSS）,脑干萎缩,脂肪酸羟化酶相关性神经变性（FAHN）,磷脂酶相关性神经变性（PLAN）,周围神经病变,T2像尾状核、壳核和/或丘脑呈低信号,神经铁蛋白病（NFT）,T2像低信号内可出现T2像高信号（“囊状空洞征”）+ 血清铁蛋白水平降低,Kufor-Rakeb综合征（KRS）,面部-咽喉-手指可见小的肌阵挛 + 大脑、小脑、脑干萎缩,无铜蓝蛋白血症（ACP）,T2像白质呈高信号 + 血浆铜蓝蛋白水平无法检出、血清铜及血清铁水平降低、血清铁蛋白水平增高,Kruer MC, et al. Neuroimaging features of neurodegeneration with brain iron accumulation. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(3):407-414.,MRI发现苍白球存在铁沉积,回 顾 患 者 重 要 鉴 别 意 义 临 床 特 点,临床病程呈慢性进行性发展无脱发未见面部-咽喉-手指肌阵挛无血糖、血脂、甲状腺激素等内分泌功能异常血清铁蛋白水平正常血浆铜蓝蛋白、血清铜、血清铁、血清铁蛋白水平正常肌电图未见明显周围神经病变,“虎眼征”,泛酸激酶相关性神经变性（PKAN）,T2像内髓板呈线状高信号,NBIA影像学及临床鉴别诊断路径,线粒体膜蛋白相关性神经变性（MPAN）,T1像黑质呈高信号,儿童静止性脑病伴成人神经变性（SENDA）,临床病程独特,T2像白质呈高信号,脱发，内分泌功能异常,小脑萎缩,Woodhouse-Sakati综合征（WSS）,脑干萎缩,脂肪酸羟化酶相关性神经变性（FAHN）,磷脂酶相关性神经变性（PLAN）,周围神经病变,T2像尾状核、壳核和/或丘脑呈低信号,神经铁蛋白病（NFT）,T2像低信号内可出现T2像高信号（“囊状空洞征”）+ 血清铁蛋白水平降低,Kufor-Rakeb综合征（KRS）,面部-咽喉-手指可见小的肌阵挛 + 大脑、小脑、脑干萎缩,无铜蓝蛋白血症（ACP）,T2像白质呈高信号 + 血浆铜蓝蛋白水平无法检出、血清铜及血清铁水平降低、血清铁蛋白水平增高,Kruer MC, et al. Neuroimaging features of neurodegeneration with brain iron accumulation. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(3):407-414.,MRI发现苍白球存在铁沉积,“虎眼征”,泛酸激酶相关性神经变性（PKAN）,T2像内髓板呈线状高信号,至此，诊断可能性仅剩下MPAN一种,线粒体膜蛋白相关性神经变性（MPAN）,T1像黑质呈高信号,儿童静止性脑病伴成人神经变性（SENDA）,临床病程独特,T2像白质呈高信号,脱发，内分泌功能异常,小脑萎缩,Woodhouse-Sakati综合征（WSS）,脑干萎缩,脂肪酸羟化酶相关性神经变性（FAHN）,磷脂酶相关性神经变性（PLAN）,周围神经病变,T2像尾状核、壳核和/或丘脑呈低信号,神经铁蛋白病（NFT）,T2像低信号内可出现T2像高信号（“囊状空洞征”）+ 血清铁蛋白水平降低,Kufor-Rakeb综合征（KRS）,面部-咽喉-手指可见小的肌阵挛 + 大脑、小脑、脑干萎缩,无铜蓝蛋白血症（ACP）,T2像白质呈高信号 + 血浆铜蓝蛋白水平无法检出、血清铜及血清铁水平降低、血清铁蛋白水平增高,Kruer MC, et al. Neuroimaging features of neurodegeneration with brain iron accumulation. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(3):407-414.,MRI发现苍白球存在铁沉积,再 次 回 顾 患 者 MRI 影 像 学 表 现,T2像和SWI像均于苍白球的T2像低信号铁沉积病灶内，在外侧苍白球和内侧苍白球之间的内髓板处，发现线状高信号,再 次 回 顾 患 者 二 妹 MRI 影 像 学 表 现,T2像和SWI像也均于苍白球的T2像低信号铁沉积病灶内，在外侧苍白球和内侧苍白球之间的内髓板处，发现线状高信号,定位： 锥体外系、锥体系、皮层定性： 遗传变性疾病诊断： 线粒体膜蛋白相关性神经变性 (MPAN)？,目前已知的9种NBIA亚型及其致病基因,Gregory A, et al. Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation Disorders Overview. GeneReviews 2013 Feb 28 updated 2014 Apr 24.,患者及二妹C19orf12基因突变检测结果,结果解释：送检标本C19orf12基因外显子3发现纯合子型c.371TG（Met124Arg）错义突变，数据库无报道，临床意义未知。请结合临床症状及家族史，进行遗传咨询。,送检标本C19orf12基因外显子3发现序列异常，c.371TG；氨基酸改变，Met124Arg；纯合子型错义突变。,送检标本C19orf12基因外显子3发现序列异常，c.371TG；氨基酸改变，Met124Arg；纯合子型错义突变。,患者,患者二妹,患者父母及三妹C19orf12基因突变检测结果,C19orf12外显子3，c.371TG，Met124Arg，错义突变,患者父亲,患者母亲,C19orf12外显子3，c.371TG，Met124Arg，错义突变,患者三妹,C19orf12基因外显子3未发现序列异常,诊 断,线粒体膜蛋白相关性神经变性（mitochondrial membrane protein-associated neurodegeneration, MPAN）,总 结TakeHomeMessage,TakeHomeMessage,线粒体膜蛋白相关性神经变性（MPAN），系C19orf12基因变异所致的一种常染色体隐性遗传性神经变性伴脑部铁沉积病（NBIA）。自2011年致病基因C19orf12被确定以来，MPAN与泛酸激酶相关性神经变性（PKAN）和磷脂酶相关性神经变性（PLAN）一起，构成了NBIA的三大主要亚型。,Hartig MB, et al. Absence of an orphan mitochondrial protein, c19orf12, causes a distinct clinical subtype of neurodegeneration with brain iron accumulation. Am J Hum Genet. 2011;89(4):543-550.,TakeHomeMessage,MPAN的主要临床特点包括：青少年或成人早期发病；病程缓慢进展；主要表现包括：肢体痉挛（下肢重于上肢）、肌张力障碍、帕金森综合征、构音障碍、认知受损、神经精神症状、锥体束征。,Hogarth P, et al. New NBIA subtype: genetic, clinical, pathologic, and radiographic features of MPAN. Neurology. 2013;80(3):268-275.,TakeHomeMessage,尽管与其它亚型的NBIA一样，MPAN在影像学上会出现的苍白球区的铁沉积，于T2和SWI像上呈低信号；但是，MPAN仍具有其独特的影像学特点：T2和SWI像上低信号的苍白球内，位于内侧苍白球和外侧苍白球之间的内髓板（medial medullary lamina），却呈独特的T2像线状高信号（T2-hyperintense streaking）。这一影像学特点，可作为临床识别MPAN的重要依据和诊断学提示线索。MPAN患者，影像学上不会出现“虎眼征”。,Schulte EC, et al. Mitochondrial membrane protein associated neurodegenration: a novel variant of neurodegeneration with brain iron accumulation. Mov Disord. 2013;28(2):224-227.,TakeHomeMessage,进展性出现锥体外系、锥体系症状体征，伴认知功能受损的青少年或成人早期起病的患者，MRI检查发现苍白球区出现铁沉积、但并未出现虎眼征，且T2像或SWI像于内侧苍白球和