急诊护理常规

急诊护理常规,急腹症护理,一般概念急腹症是指腹部常见急性疾病的总称。根据腹内脏器病变可分为炎症性、穿孔性、出血性、梗阻性、绞窄性。其共同特点是发病急、进展快、病情急，需进行紧急处理。临床表现为腹痛、恶心、呕吐、腹胀、黄疸、发热、大小便异常及腹膜刺激征。,护理常规,一、一般护理1、了解腹痛的部位、性质、程度、放射部位及饮食关系，协助鉴别诊断。2、病情允许者取半卧位，如发生休克取休克卧位。3、心理护理针对患者出现不同程度的紧张、恐惧心理，给予解释和安慰。4、禁食、胃肠减压期间应注意肠蠕动恢复情况。5、诊断不明时应做到四禁：禁食、水，禁灌肠，禁用泻剂，禁用吗啡类镇静剂。6、建立静脉通道，必要时输血或血浆等，防治体克，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。7、准确记录出入量。,中毒护理(有机磷农药中毒),一般概念中毒是由于化学物进入人体在效应部位积累到一定量，产生损害的全身性疾病。引起中毒的化学物称中毒。 根据接触毒物的量和时间不同，将中毒分为急性中毒和慢性中毒两类。短时间内接触大量毒物，产生急性中毒，长时间接触小量毒物产生慢性中毒。主要是职业性中毒和生活性中毒 急性中毒临床表现以严重的发绀、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克、少屎等为主要特征。,二、严密观察病情1、监测生命体征，注意有无脱水、休克等表现。2、观察腹部症状和体征，如腹痛的部位、范围、性质、程度、有无牵涉痛、转移痛等。腹部检查若发现压痛、反跳痛、腹肌紧张时，提示病情进一步加重。3、观察腹痛相关症状，如呕吐、腹胀、发热、黄疸、大小便改变等。4、动态监测实验检查结果，如血、尿、便常规、电解质、肝肾功能等。,三、药物护理按医嘱应用抗生素，并观察其疗效及有无副反应。四、诊断明确，如需手术治疗，积极做好术前准备，术后按腹部手术后护理,护理常规,一、一般护理1、了解毒物的种类、名称、进入剂量、途径、时间、出现中毒症状时间及有无呕吐。2、建立静脉通道，保证输液及抢救药物通畅。3、保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，给予氧气吸入，呼吸抑制者给予呼吸兴奋剂，呼吸、心跳骤停者应立即行心肺复苏术。,二、迅速清除毒物1、吸入性中毒立即撤离中毒现场，解开衣领，呼吸新鲜空气，保持呼吸道通畅。2、接触性中毒立即脱去衣物，用大量清水反复清洗皮肤、头发和指甲，勿用热水擦洗。眼内毒物迅速用清水或生理盐水冲洗，碱性毒物用3硼酸溶液，酸性毒物用2碳酸氢钠溶液冲洗，后再用0.25氯霉素眼药水、金霉素眼膏加以保护，防止继发感染。,3、口服中毒（1）催吐：神志清醒者，服毒时间46小时内可嘱患者先服适量温开水、盐水后刺激咽部后壁直至吐出液体变为清水止。（2）洗胃：应尽早、彻底，洗胃液量为轻度中毒30005000ml；中度中毒50008000mml；重度中毒15000ml。以洗出液体澄清、无气味为止。（3）导泻：洗胃后给予25硫酸钠3060ml或50硫酸镁4050ml注入胃内。（4）灌肠：催吐洗胃后给予25硫酸钠3060ml或50硫酸镁4050ml用灌肠法灌入。,三、解毒剂的应用 1、根据中毒药物不同，遵医嘱给予特异性解毒药治疗。（1）抗胆碱药：阿托品用药原则应以早期、足量和维持足够时间，直到阿托品化(瞳孔不再缩小，面红、皮肤干燥、心率加快、肺部啰音消失等)。 （2）胆碱酯酶复活药，如氯解磷定等。 2、观察药物的作用和不良反应。,四、病情观察1、密切观察患者生命体征、神志、瞳孔变化。2、注意有无阿托品化的指征。3、注意有无有机磷农药中毒反跳现象，如胸闷、唾液分泌增加、原有症状加重等。4、高热者按高热护理常规；昏迷者按昏迷护理常规；需透析者按透析护理常规。,中暑护理,一般概念中暑是指在高热环境下或受到烈日曝晒引起体温调节障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质代谢紊乱所致的疾病。对高温环境的适应能力不足是致病的主要原因。促使中暑的原因是环境温度过高、产热增加、散热及汗腺功能障碍。根据发病机制和临床表现不同，中暑可分为热射病、热衰竭和热痉挛等类型。,护理常规,一、一般护理1、了解发病前所处环境的温度、湿度、辐射程度、通风情况、停留时间、劳动强度及有无慢性病。2、迅速脱离高温环境，将患者移至通风阴凉处，解开衣服安静休息。3，维持水电解质酸碱平衡，轻者可给予清凉含盐饮料，重者给予静脉补液，注意纠正钾、钠、氯过低。发生代谢性酸中毒遵医嘱补充5碳酸氢钠。4、保持呼吸道通畅，重者给予氧气吸入，必要时人工呼吸机辅助呼吸。,二、迅速降温1、物理降温可采用空调、电扇，室内置冰块等使环境温度降至22 25，头部置冰帽及大动脉处冷敷，重症可给予冰水浸浴。2、药物降温氯丙嗪25 50mg加入5葡萄糖500ml静脉滴注，滴注过程中密切观察血压变化。,三、病情观察1、定时测量呼吸、脉搏、血压、降温过程中10 15分钟测肛温1次。2、观察有无抽搐、惊厥发生，必要时遵医属给予安定10mg肌肉注射。3、注意有无脑水肿征象，若出现脑水肿应用脱水剂。4、观察尿量变化，尿少时给予利尿剂，如无尿并出现高钾血症时立即做透析准备。,毒蛇咬伤护理,第四节 毒蛇咬伤护理一般概念毒蛇咬人时，其毒液通过尖锐的毒牙注入到人体，人体吸收后迅速扩散到全身，造成机体重要生理功能紊乱，重者致死亡。根据毒蛇的主要毒性作用可分神经毒素、血液毒素、混合毒素三类。,临床表现1、神经毒类以局部仅有微痒和麻木、疼痛或感觉消失伤后数小时内出现头晕、视力模糊、胸闷、呼吸困难为主要特征，严重者昏迷、休克、呼吸肌麻痹而死亡。2、血液毒类以局部疼痛显著，红肿伴有水泡、出血坏死、全身表现为黄疸、高热、出血及肝、肾功能衰竭。,护理常规,一、一般护理1、了解毒蛇咬伤时间、当时患者情况、初步处理及毒蛇种类等。2、稳定患者情绪，限制肢体活动，切不可慌乱跑动，以免毒素吸收和扩散。3、全身支持治疗，预防和处理多脏器功能衰竭。4、转送途中应保持伤口与心脏在同一水平，不宜抬高伤肢。,二、防止毒素扩散立即在伤口近心端扎止血带(约在距伤口510cm处)，以阻断毒液随淋巴液回流，并用双手从近心端向伤口处挤压排毒，压力不可超过动脉压，时间不可超过12小时。,三、排毒方法1、用双氧水彻底冲洗伤口后在咬伤处作“+”、“+ +”形切开。2、向肢体远端方向挤压排出毒液。3、吸吮法，如用嘴吸吮1次，必须吐净所吸毒素，并用清水漱口，口腔黏膜有破损者不宜用此法。4、注射器吸引法，借负压吸引毒液。,四、应用中和毒素药物1、季德胜蛇药内服外敷，在创口近心端环绕肢体外敷l周，不可敷在伤口上或远心端。2、抗蛇毒血清6000u加5葡萄糖40ml静脉缓注，必要时24小时后加用3000u，应早期应用，使用前作过敏实验。3、遵医嘱给予抗叶三素和破伤风抗毒素血清预防感染和破伤风。五、病情观察1、观察患者脉搏、呼吸、血压、瞳孔、及意识变化。2、观察局部伤口情况，注意有无出血倾向。3、监测血液动力学变化。,电击伤护理,一般概念电击伤是指一定量的电流或电能量通过人体，引起机体组织损伤和功能障碍，严重者发生心跳呼吸骤停。主要原因是忽视安全用电、违反用电操作规程及意外事故。临床表现局部为电灼伤；轻者有头晕、心悸、四肢无力、面色苍白。肌肉萎缩；重者出现昏迷、持续抽搐、心室颤动、心跳呼吸停止等。,护理常规,一、急救护理1、立即切断电源或用非导电物件使患者脱离电源。2、呼吸心跳骤停时应现场进行心肺复苏术。3、心肺复苏后、持续心电监护，监测心肌损伤和心律失常情况。出现心律失常者应绝对卧床休息。4、保持呼吸道通畅，以及清除呼吸道分泌物，并给予氧气吸入。,二、伤口护理1、局部伤口予以清创，切除坏死组织。2、保护创面。三、病情观察1、观察患者生命体征变化。2、观察有无广泛性出血、低血容量性休克、急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒等。3、观察有无因触电摔倒而发生脑、胸、腹部外伤及骨折。,四、药物护理1l、遵医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素血清。2、防治脑水肿，遵医嘱予脱水剂，以降低颅内压。3、观察药物作用和副作用。五、健康教育1、大力宣传安全用电和触电后急救知识。2、勿用湿手触及电设备，不宜在大树下避雨以防雷击。,淹溺护理,一般概念由于意外落水或游泳时腿部肌肉抽搐，人体完全浸沉水面以下，所致液体填塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息和缺氧。 致死原因为水、泥沙、喉头痉挛所致的呼吸道梗阻窒息；血液电解质紊乱、高钾血症所致的心室纤颤；急性肺水肿。 临床表现为意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动消失，处于临床死亡状态。,护理常规,一、急救护理1、了解淹溺隋况、淡水与海水、持续时间、打捞经过等。2、立即清除口鼻中泥沙和污物保持呼吸道通畅。3、迅速将患者腹部担压在救护者膝上头低足高位，使呼吸道和胃内水排出，时间不宜过长。4、留置导尿管，监测尿量。,二、病情观察 1、密切观察患者意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸及血压变化。 2、淡水淹溺患者应观察有无血液低渗性改变；海水淹溺患者观察有无血液高渗性改变。 3、注意有无肺炎、肺水肿、脑水肿、急性肾功能衰竭等并发症发生。,创伤一般护理,一般概念刨伤是指机械性致伤因子的动力作用所致的伤害，如工伤事故、交通意外等导致的伤口出血、脏器破裂、骨折脱位等。 临床表现为局部症状：疼痛、肿胀、功能障碍、伤口或剖面及伤口出血、感染、裂开等；全身症状：发热、脉搏心率增快、血压稍高或下降及化脓性感染和创伤性休克等。,护理常规,护理常规一、急救护理1、了解致伤原因、作用部位、时间、受伤当时情况及伤后出现的症状及过程。2、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物必要时气管插管。3、建立静脉通道，迅速扩充血容量，防止休克的发生和病情发展、立即配血，酌情使用强心剂及血管活性药物。,二、待生命体征平稳后伤情确定性评估1、对患者进行全身检查和伤情评估。2、急诊监测如心电、呼吸、血压、体温及中心静脉压。3、血标本检验，包括血气分析，血常规、生化、血糖、淀粉酶等。4、渗断性穿刺，如行胸、腹穿刺及引流。5、辅助检查，病情许可可做X线、CT等。,三、创伤一般处理1、适当的体位和制动，患者一般取平卧位，受伤局部给予制动。2、遵医嘱应用抗生素预防感染，开放性损伤注射破伤风抗毒素血清。3、禁食、禁饮。4、镇静止痛，观察期间应慎用。5、放置导尿管，每1530分钟记录尿量1次，并送检适量应用利尿剂。6、心理支持，稳定患者及家属情绪，配合治疗。,四、闭合性损伤处理1、一般软组织挫伤早期冷敷，24小时后热敷或理疗，局部用消炎止痛药外敷。2、闭合性骨折、脱位，麻醉下手法复位并外固定。3、胸、腹腔闭合性刨伤，积极行术前准备。4、严重颅脑伤伴脑疝者，应尽快输入20甘露醇脱水降颅压。五、开放性损伤处理行清创术，多发性伤处理顺序：胸部、腹部、头颅部、生殖泌尿系、骨折及软组织。,多发性损伤护理,一般概念多发性损伤是指同一致伤因素引起两处或两处以上的解剖部位和脏器的损伤。主要原因多为交通事故、爆炸、高处坠落引起。 严重多发损伤常为剧烈的、全身性的、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、呼吸困难以及不同脏器功能衰竭。,护理常规,护理常规一、急救护理1、了解致伤原因、部位及程度，进行现场抢救。2、建立静脉通畅，迅速扩充血容量，防止体克发生。3、心电监护，若发生心脏骤停应立即行心脏按压术。4、及时正确止血，可采用指压、纱布堵塞、止血带等方法止血。5、紧急情况下，行急诊手术治疗，如开颅、开胸、剖腹等手术。,二、保持呼吸逋通畅1、及时清除呼吸道分泌物。2、昏迷患者防止舌后坠引起窒息。3、气管插管接简易呼吸器或呼吸机正压通气。4、紧急情况下行环甲膜穿刺或行气管切开。,三、动态观察病情认真检查伤情避免漏诊和误诊1、颅脑损伤见颅脑损伤护理常规2、胸部损伤见胸部损伤护理常规。3、腹部损伤见腹部损伤护理常规。4、烧伤损伤见烧伤损伤护理常规。5、骨、关节损伤见骨、关节损伤护理常规。四、积极转送医院进一步治疗,心肺脑复苏护理,一般概念心肺脑复苏是指心跳、呼吸骤停时所采取的紧急措施，以重建和促进呼吸、循环功能的恢复，从而保存和促进脑功能的恢复。包括基础生命支持、进一步生命支持和持续生命支持三个阶段。,护理常规,护理常规一、基础生命支持(BLS)1、判断环境是否危险(Danger)2、判断患者意识(Response)呼叫病人、轻拍病人肩部。确认患者意识丧失。3、呼救(EMS系统),4、人工循环(Circulation) (1)判断颈动脉搏动，判断时间为5秒钟。如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。(2)胸外按压： 按压部位：胸骨中下13处。 按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，双手掌根重叠，十指相扣，只以掌根部接触按压部位双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。胸外按压时最大限度地减少中断。,按压幅度：至少5厘米。按压后保证胸骨完全回弹 按压时间：放松时间 ll。 按压频率：至少100次分。 胸外按压：人工呼吸302。 操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及呼吸。将重点继续放在高质量的CPR上。,5、保持呼吸道通畅(Airway)(1)患者仰卧，解松衣领及裤带，软床胸下垫硬板。(2)清除气道及口内异物、分泌物，取下活动义齿。(3)开放气道，采用仰头抬颏手法、托颌法。,6、人工呼吸(Breath)(1) 判断呼吸：通过看、听、感觉(看：胸部有无起伏；昕：有无呼吸音；感觉：有无气流逸出。三步骤来完成，判断时间为5秒钟，无反应表示呼吸停止，立即给予人工呼吸。(2)人工呼吸 口对口人工呼吸：抢救者用按于前额一手的拇指与食指捏住病人的鼻孔，吸一口气，屏气，双唇完全包住病人的口部，用力吹气，见胸廓抬起，吹毕，松开口鼻，观