流调表(乙肝、丙肝).doc

经体液皮肤（粘膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表国标码 病例编码1患者情况11患者姓名： 12户主姓名： 13家庭住址： 14患者性别： (1)男 (2)女 15患者年龄： 岁 16与户主关系：(1)户主 (2)夫妻 (3)父子 (4)父女 （5）母子 （6）母女 (5)兄弟姐抹 (6)其他 17患者职业： (1)干部 (2)工人 (3)农民 (4)学生 (5)教师 (6)个体户 (7)医护 (8)献血员 (9)其他 18患者文化程度：(1)文盲 (2)小学 (3)中学或中专(4)大专 (5)大学及以上 19婚姻状况： (1)已婚 (2)未婚 (3)丧偶 191结婚时间： 年 月110乙肝疫苗接种史：(1)有 (2)无 (3)不清楚 111乙肝疫苗接种时间： 第一针 年 月 第二针 年 月第三针 年 月112初次发病时间： 年 月 日113首次就诊时间： 年 月 日114本次就诊单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级 （5）村级 115诊断依据：1151症状体征：(1)有 (2)无 1152肝功能：(1)正常 (2)异常 IU/L （3）未做 1153病毒感染标志：(1)HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性 (3)抗HBc阳性 (4)HCV-RNA阳性 (5)抗HCV IgM阳性(6)HDAg阳性 (6)HDV-RNA阳性 (7) 抗HDV IgM 阳性 (8)未检测 116本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (1)是 (2)不是 (3)不清楚 117本次发病前是否是丙肝病毒携带者 (1)是 (2)不是 (3)不清楚 118本次发病前是否是丁肝病毒携带者 (1)是 (2)不是 (3)不清楚 以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人。2有关因素调查21接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)211住 院： (1)有 (2)无 2111住院时间： 年 月 日 2112出院时间： 年 月 日 2113医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级 2114住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科 (5)传染科 (6)其他 212手 术 (1)有 (2)无 2121何种手术： 2122手术时间： 年 月 2123手术单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级213受血史 (1)有 (2)无 2131受血次数： 次 2132累计受血量： 毫升 2133受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日 2134医疗单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级214献血史： (1)有 (2)无 2141献血次数： 次 2142献血单位： 2143献血类型：(1)献全血 (2)献血浆 (3)两者均献 215静脉输液： (1)有 (2)无 2151医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县（区）级 (4)乡(镇)级 (5)村（个体） 216针灸治疗： (1)有 (2)无 2161医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县（区）级 (4)乡(镇)级 (5)村（个体） 217肌肉、静脉注射： (1)有 (2)无 2171一次性注射器：(1)是 (2)否 (3)不清楚 2172一人一针一管：(1)是 (2)否 (3)不清楚 2173医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县（区）级 (4)乡(镇)级 (5)村（个体） 218预防接种： (1)有 (2)无 2181一次性注射器：(1)是 (2)否 (3)不清楚 2182一人一针一管：(1)是 (2)否 (3)不清楚 2183接种单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体)219拔 牙： (1)有 (2)无 2191拔牙次数： 次 2192拔牙时间： 年 月 日 2193拔牙单位：(1)省级 (2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体) 22家庭接触情况221家庭内乙肝病人或HBV携带者：(1)有 (2)无 (3)不清楚 与患者关系(1)父子 (2)母子 (3)夫妻 (4)兄弟姐妹 (5)其他222共用牙刷： (1)有 (2)无 223共用刷牙杯： (1)有 (2)无 224共用剃刀： (1)有 (2)无 225家庭成员中痔疮患者： (1)有 (2)无 226月经血污染物品： (1)有