互联网医疗保健信息服务申请表

互联网医疗保健信息服务申请书互联网医疗保健信息服务申请书 自治区卫生计生委 我单位拟开办 网站或 频道 提供互联网医疗保健信息服务 根据原卫生部 互联网医疗保健信息 服务管理办法 现提出申请 请予审核同意 申请材料附录 1 互联网医疗保健信息服务申请表 2 主办单位基本情况 包括机构法人证书 或者企业法人营业执照 医疗机 构执业许可证正本及副本复印件 仅医疗机构提供 同时复印副本校验页 变更页 3 从事互联网医疗保健信息服务专业人员名录 附件 1 4 网站中提供医疗保健信息服务内容专业类别相关的医疗卫生专业人员名录 附件 2 及两名以上医疗卫生专业人员学历证明 资格证书 执业证书复 印件 5 网站安全保障措施 信息安全保密管理制度 用户信息安全管理制度 保 证医疗保健信息来源科学 准确的管理措施 6 网站域名注册的相关证书证明文件 网站栏目设置说明 7 网站首页及二级页面平面图 8 申办机构为非医疗机构的 需提供与医疗卫生专业技术人员签订的有关服 务或聘用协议 9 提供性知识宣传的 在附件 2 的基础上再提供 1 名相关专业副高级以上卫生 专业技术职务任职资格医师的学历证书 医师资格证书 医师执业证书复印件 10 网站负责人身份证复印件及简历 11 网站 IP 地址 申请单位 盖章 申请日期 年 月 日 受理编号 宁卫网申字 第 号 受理日期 年 月 日 宁夏互联网医疗保健信息服务宁夏互联网医疗保健信息服务 申申 请请 表表 申请网站名称 申 请 日 期 自治区卫生计生委 填填 表表 说说 明明 一 填写要求 1 本申请表内容必须打印 文字要求简练 清楚 不得有涂改现象 空格处 以 无 字填写 2 申请表及所附资料原件 1 份 复印件 1 份 复印件应与原件相符 3 所附资料请在所提供资料前的 内打 4 每份资料单独编写页码 注明材料名称 装订成册 逐页加盖公章 每份资料单独编写页码 注明材料名称 装订成册 逐页加盖公章 5 一律用 A4 纸正反面打印 复印 建议中文用宋体小 4 号字 英文用 12 号字 二 受理地点 自治区政务中心卫生计生委窗口 地 址 银川市兴庆区文化西街 邮 编 联系电话 0951 申办日期 编号 网站 频道 名称 网站设置地址 网址 网站 IP 地址 网站服务器设置地点 境内 自治区 市 境外 是否与其它网站链接 是 链接网站名称 不得与未通过审核的网站链接 否 开始提供服务日期 年 月 日 网站主办单位名称 服务性质 经营性 提供收费标准及经营栏目附件 非经营性 单位性质 医疗卫生机构 事业单位 社会团体 企业 国企 私企 外企 其他 说明 内容分类 普通 性知识 性科研 网站法人姓名 性别 身份证号码 通信地址 联系人 手机 传真 邮编 电话 电子邮箱 注册资金 单位 万元 注册地点 申报单位保证书申报单位保证书 本申报单位保证 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实 合法 如有不 实之处 我单位愿负相应法律责任 并承担由此造成的一切后果 申报单位 盖章 法定代表人 签字 年 月 日 经办人 委托代理人 证明经办人 委托代理人 证明 委 托 人 单位名称 经办人 被委托人 联系电话 手机 委托 办理事项 经办人 被委托人 身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字 年 月 日 附件 1 互联网医疗保健信息服务专业人员名录互联网医疗保健信息服务专业人