急性缺血指南

真相，危险的半真相和胡言乱语,斯坦福大学商学教授罗伯特萨顿(Robert Sutton)在他的著作真相，危险的半真相和胡言乱语：从实证管理经验中获益(Hard Facts， Dangerous Half-Truths and Total Nonsense: Profiting from Evidence-Based Management)中，嘲弄以前的一些管理方式是“信念、恐惧、迷信和没有头脑的仿效”。观点虽然有些过激，但是有一定的道理。,Zhu Chen， The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health， Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008Liu M， Lancet Neurol， 2007，6:456-64Yi Long Wang， International Journal of Stroke， 2007，2:211-213.,2008 IN CHINA,慢病正在窒息中国,2011年8月29日8:43世界银行发布报告:慢性病已成为中国的头号健康威胁，占死亡人数的比例超过80%，占国家疾病总负担的68.6%。中国卒中死亡率比日本、美国和法国高4-6倍。卫生部部长陈竺：中国慢病控制如果这样下去，今后2030年，将会井喷。中华预防医学会会长王陇德：慢病凶猛，将摧毁家庭顶梁柱。正值壮年，别说不能为社会创造价值，对于家庭来说，顶梁柱没了，是天大的灾难。注：慢性病主要包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病和精神心理性疾病,2008年数据脑血管病成为中国人群死亡首因,死亡率 /10万,卫生部2008年数据统计,脑血管病是造成中国居民死亡的第一原因 (22.45%),中国卒中现状,每年新发病例：250万 每年死于卒中：150万人全国有卒中患者: 700万人成年人残疾的主要原因（2/3）,花费高,复发率高,Stroke is the third leading cause of death and the most frequent cause of permanent disability in adults worldwide. Despite considerable advances in the understanding of the pathophysiology of cerebral ischemia, therapeutic options for acute stroke are still limited. NATURE MEDICINE, 25 January 2009,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,2002年底开始组织编写,2005年初在全国开始推广,2007年初正式出版第1版,2010年指南第1版修订版,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,修订原则,参考国际规范；结合国情；可操作性,当前研究证据的归纳和分析评价,依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据,兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,个体化处理,结合新的进展,综合患者具体病情,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐强度,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,治疗措施的证据等级,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,诊断措施的证据等级,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,彼此关系,I,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,院前脑卒中的识别,卒中？,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,现场处理及运送,处理气道、呼吸和循环问题,心脏观察,建立静脉通道,吸氧,评估有无低血糖,急救处理,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,现场处理及运送,应避免,应获取,应尽快,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(级推荐),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,病史体检,诊断和评估,处理,病史采集体格检查尽快进行,是否为脑卒中? 是缺血性还是出血性脑卒中? 是否适合溶栓治疗?,密切监护基本生命功能 需紧急处理的情况,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,组织化管理医疗模式,卒中单元(strokeunit),2,肢体康复,3,语言训练,4,心理康复,5,健康教育,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(级推荐，A级证据)或神经内科病房(级推荐)接受治疗。,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,急性期诊断与治疗,吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持,评估和诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症的处理,脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞,改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药,病史和体征脑病变与血管 病变检查实验室及影像检查选择诊断病因分型 诊断流程,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995),美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS),斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS),评估病情严重程度,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,脑病变与血管病变检查,脑病变检查,血管病变检查,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,实验室及影像检查选择,所有患者都应做的检查,部分患者必要时可选择的检查,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,诊 断,急性起病,局灶性神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上,脑CT或MRI排除脑出血和其他病变,脑CT或MRI有责任梗死病灶,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,缺血性卒中分型,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,诊断流程,是否为脑卒中？,是否为缺血性脑卒中?,脑卒中严重程度?,能否进行溶栓治疗?,病因分型?,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐)应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压1548h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)F.血小板计数低于100x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmHgH.妊娠I不合作,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,监护及处理,A尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24hC.巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查,D定期监测血压，最初2 h内15 min 1次，随后6h内30min 1次，以后每小时1次，直至24hE如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置G给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,抗血小板,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,抗凝,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,降纤,扩容,扩血管,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,神经保护,其他疗法,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中医中药,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,脑水肿与颅内压增高,可使用甘露醇静脉滴注I级推荐C级证据必要时也可用甘油果糖或呋塞米等级推荐B级证据,卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等 I级推荐,1,2,3,4,对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理级推荐C级证据,对于发病48 h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术I级推荐A级证据,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,出血转化,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,癫 痫,孤立发作1次或急性期痼性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物级推荐D级证据,不推荐预防性应用抗癫痫药物级推荐D级证据,1,2,3,4,脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理I级推荐,脑卒中后2-3个月即长期药物治疗 I级推荐,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,吞咽困难,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,肺 炎,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,排尿障碍与尿路感染,尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶白天每2小时1次，晚上每4小时1次I级推荐C级证据,建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记级推荐B级证据,1,2,3,4,有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素I级推荐,尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿级推荐D级证据,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,深静脉血栓形成和肺栓塞,对于发生DVT及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗I级推荐A级证据,鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液I级推荐,1,2,3,4,对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗级推荐D级证据,可联合加压治疗和药物预防DVT不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞1级推荐A级证据,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,侧枝循环治疗的新时代,侧枝循环的分级,动脉侧支循环可以来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，根据开放层次大致可分为三级：,一级侧支血管Willis环,Willis环是颅内最重要的侧支代偿途径，它将两侧半球和前、后循环联系在一起。前交通动脉平衡两侧大脑前部区域的血液供应。后交通动脉可为前、后循环提供侧支代偿。,Willis环,颈内动脉,大脑中动脉,基底动脉,前交通动脉,后交通动脉,大脑前动脉,大脑后动脉,二级侧支血管颅内动脉间的血管吻合,Liebeskind DS. et al. Collateral circulation. Stroke 2003;34(9):2279-2284.,b：大脑前动脉和大脑中动脉在软脑膜的吻合支c：大脑中动脉和大脑后动脉在软脑膜的吻合支d：大脑前动脉和小脑上动脉的吻合支e：小脑动脉远端吻合支,二级侧支血管颅外动脉间的血管吻合,Liebeskind DS. et al. Collateral circulation. Stroke 2003;34(9):2279-2284.,a：面动脉与眼动脉的吻合支b：上颌动脉与眼动脉的吻合支c：脑膜中动脉与眼动脉的吻合支d：硬脑膜微动脉与脑膜中动脉的吻合支e：枕动脉通过乳突孔的吻合支f：枕动脉通过顶骨孔的吻合支,三级侧支血管,外膜细胞,细胞外基质降解,VEGF浓度梯度,内皮细胞极性改变,PDGFB,细胞外基质,内皮细胞增生,侵润性生长,VEGF浓度梯度,PDGF,顶端细胞间相互粘附,柄细胞增生,内皮细胞间稳定粘附,外膜细胞稳定贴附,内皮细胞增生停止,通过血管发生和血管生成等方式使缺血区血管新生，VEGF在此过程中发挥着重要作用,侧枝循环在卒中治疗中的意义,侧支代偿对缺血性脑血管病临床的影响,既然侧支循环是机体固有的代偿机能之一，那么侧支血管对缺血性脑血管病的发病、治疗及预后显然有着不可小觑的积极影响。急性缺血性卒中，即使是侧支灌注的少许坚持，也能为血管再通争取更多的机会。侧支循环不仅很大程度上决定了病变区域弥散成像与灌注成像失匹配的程度（即半暗带）、对溶栓治疗和神经保护治疗的反应，对栓溶后栓块的清除也具有重要意义。,侧支代偿分级与梗死发生率的关系,侧支代偿的评级与患者的梗死发生率显著相关，无侧支代偿者梗死发生率接近90。有症状的严重颈动脉狭窄患者中，接受药物治疗后无侧支代偿者的2年内卒中风险为27.8，而有侧支代偿者为11.3，二者差异显著；同样，有侧支代偿者发生TIA的风险也大大低于无侧支者。,孟子尽心下 山径之蹊间，介然用之而成路。为闲不用，则茅塞之矣。,恩必普,丁基苯酞：是最近国内开发的类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组改善，安全性能好。摘自缺血性脑血管病指南2010注：历经7年全国近3000例的大规模临床研究证明：恩必普治疗急性缺血性脑卒中，第21天有效率为78.2%，疗效确切且安全性好，并被列入中国脑血管病防治指南崔丽英教授,序贯治疗,序贯治疗：减少残障63.92%。贾建平教授,A1：组恩必普注射液+恩必普软胶囊 A2：组恩必普注射液+阿司匹林片 B组：奥扎格雷注射液+阿司匹林片,治疗后90天A1组、A2组和B组mRS 0-1级所占比例差异有统计学意义（P=0.004）；A2组和B组之间差异无统计学意义（P=0.435），但A2组mRS 0-1级所占百分比高于B组。,脑血管病的预防,上医医未病之病重在预防,美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：,卒中全球发生率,缺血性心脏病全球发生率,85%,75%,Majid ezzati. Lancet; 2003.,高血压病与脑血管病,降低血压的益处,平均降低百分率脑血管病发生率 3540% 心肌梗死 2025% 心衰50%,JNC 7,血压对卒中风险的影响,Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81,血压与脑血管病,79,120,000 deaths among 1 million participants in 61 cohort,高血压与缺血性脑血管病,38%,Goldstein LB, et al. Stroke 2001;32:280,老年人脑血流降低。有时不必发生卒中，经过长时间部分血流降低，就会产生认知问题。,低灌注脑梗死,有些药物 可能是有益的,肠溶阿斯匹林 50150 毫克 每日1次,THE LONGER,THE BETTER使用越久，生存优势越显著（25000）,Cal