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冠心病一级 二级预防 欧洲联合工作小组冠心病预防建议强调 一级预防和二级预防的差别是人为的二级预防是整个心血管病预防工作的重点一般人群中的高危者的生活方式改善目标和危险因子的处理目标应与患有冠心病或其他动脉粥样硬化患者相同重点保护的人群由已患冠心病或其他动脉粥样硬化症 到人群中仅具有危险因子尚未有临床心血管病表现的高危健康者 预防策略 第一重点是已确诊的冠心病或其他动脉粥样硬化症病人第二重点是人群中的高危健康者第三重点是早发性冠心病或其他动脉粥样硬化症患者的亲属 冠心病一级预防 高危者以绝对危险性高但尚未出现冠心病表现者为目标高危指的是LDL水平明显增高 或LDL水平中等度增高并伴发其他冠心病危险因素高危者10年内发生冠心病的绝对危险 20 心绞痛 非致命性MI 冠心病死亡 中度危险者人群比高危组大 多数为青年或中年男女 无其他危险因素 近期 10年内 无发生冠心病的危险性终身预防目标是预防危险因子的发生包括除了上述两类以外的其余人群 CVDdiseaseriskfactors 高龄 Hyper 肥胖 家族史 高血脂 吸烟 糖尿病 高血压 缺乏运动 临床应用 一级预防 冠心病一级预防 高危者一级预防 降低血胆固醇若患者有少于2种 0 1 危险因素 LDL应用35mg dl TG 200mg dl 其他预防措施 合理膳食戒烟限酒控制血压适量运动控制肥胖心理平衡雌激素 中度危险的一级预防 预防对策是延缓动脉粥样硬化病变的进展措施检出血胆固醇异常 并使之降低 有指导的改善膳食习惯和增加体力活动雌激素替代疗法大量摄入蔬菜和水果可能有助于减少心血管病危险 但尚无临床试验资料足以证实流行病学的提示性结果 抗氧化剂亦可能有益 终身预防 从儿童 或青少年期 开始有效的预防减少吸烟控制体重减少摄入胆固醇和饱和脂肪有规律地参加体育活动或体力活动 冠心病的二级预防策略 评估全身综合危险因素控制和干预危险因素生活方式的改变 降低胆固醇的临床益处 38个临床研究的meta 分析证实总胆固醇每下降10 CHD死亡危险下降达15 P 0 001 总死亡率下降达11 P 0 001 所有的治疗形式下降是相似的降低胆固醇不增加非冠心病死亡GouldALetal Circulation 1998 97 946 952 最新荟萃分析的结果58项他汀临床试验 治疗者76359 安慰者71962 LawMR BMJ 2003 326 1423 2003欧洲高血压指南的降脂治疗的建议首次将LDL C TC的降幅作为治疗目标 二级预防 对象为冠心病 外周动脉疾病 缺血性脑卒中 50岁糖尿病或 10年病史起始值 TC 3 5mmol L 他汀类降脂治疗目标值 1 TC降30 LDL C降40 目标值 2 TC 4 0mmol L 155mg dl LDL C 2 0mmol L 77mg dl JHypertension 2003 21 101 冠心病的二级预防 大规模人群的一级和二级长期预防研究中降低LDL C对冠心病事件和总死亡率有显著影响冠心病人可能需要将LDL C降至更低降脂治疗可使一部分冠状动脉粥样斑块进展减慢或回缩 调脂 降脂 的目标水平我国 血脂异常防治建议 规定二级预防TC40mg d1 国内外血脂治疗指南均将固定的LDL C TC值作为治疗目标 GuyDeBacker etal EuropeHeartJoumal 2003 24 1601 1610 NCEPExpertPanel JAMA 2001 285 2486 2497 NationalHeartFoundationofAustraliaandTheCardiacSocietyofAustraliaandNewZealandMedJAust 2001 175 suppl S57 S85 中华心血管杂志1997年6月第25卷第3期 血脂异常何时开始药物治疗血脂异常的治疗包括非药物治疗及药物治疗冠心病的一级预防或二级预防都需要非药物治疗要视患者发生冠心病或冠心病事件的危险程度及其基础血脂异常的水平开始药物治疗 是否LDL C降得越低越好 TNT SEARCH 血脂随访监测是否必要 有无意义 MIRACL HPS 高危患者起始治疗前是否确定基线血脂水平 间隔多久复查 高危患者 目标水平有无意义 美国Framingham心脏研究发现冠心病的相对危险性在LDL C水平固定情况下HDL C水平的下降冠心病危险性增加HDL C水平增加冠心病危险性下降前瞻性心血管疾病研究报道 4407例男性患者 年龄40 65岁根据HDL C水平评估冠心病危险性HDL C水平小于0 9mmol L 35mg d1 6年中每1000人心血管事件发生110例HDL C 1 4mmol L 55mg d1 时只有21例 美国退伍军人的临床研究 VA HIT 唯一的以干预HDL C低下为目标的冠心病二级预防试验2531例患者随机分为服吉非罗齐 贝特类调脂药 及安慰剂 观察5年结果LDL C无变化 吉非罗齐组HDL C上升7 5 TG下降24 5 冠心病死亡率及心肌梗死下降22 HDL C升高对防治冠心病的重要意义 阿司匹林一级预防 阿司匹林降低健康人群心梗的发生 心血管终点 每1000病人年 ASA Placebo p 0 00001 p 0 007 p 0 00001 Physicians HealthStudyResearchGroup NEnglJMed1989 321 129 35 0 50 100 150 200 250 总心梗 致死心梗 非致死心梗 325mg N 22 071 163 11 037 1 48 44 reductionintheriskofmyocardialinfarction 266 11 034 2 41 RiskforCoronaryHeartDisease Placebo ASA325mg 阿司匹林降低高危人群心血管事件和心血管死亡 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 心血管终点 每1000病人年 ASA NoASA deGaetanoG Lancet2001 357 89 95 心血管性死亡 心血管事件 P 0 049 P 0 014 100mg N 4 495 PPP 阿司匹林降低高血压患者心血管事件 主要心血管事件 1 000病人年 ASA Control HanssonL etal Lancet1998 351 1755 63 主要心血管事件 心梗 0 2 4 6 8 10 12 p 0 03 p 0 002 N 18 790 75mg HOTstudy ASA禁忌 不用ASA 计算10年CHD风险 No 风险0 7 1 4 yr 病人强烈用药倾向治疗的高血压并伴伴器官损伤或糖尿病卧床 风险 0 6 yr 风险 1 5 yr 不用ASA ASA 100mg 天 No Yes Yes 一级预防权衡风险效益比 降低健康人群心梗的发生应用时应权衡风险效益比 降低高危人群心血管事件和心血管死亡 降低高血压患者心血管事件 阿司匹林在心血管疾病一级预防中 二级预防血栓形成或复发 需进行抗栓治疗包括 抗血小板治疗抗凝治疗溶栓治疗三种治疗方式机制不同治疗有相互交叉互补之处 降低稳定型心绞痛患者心脑血管事件的发生降低急性冠脉综合征患者心肌梗死和死亡的发生用于急性心肌梗死具有与华法令联合用药相同的功效联合使用氯吡格雷心血管事件减少16 CURE试验 降低陈旧性心肌梗死患者再梗死和死亡的发生阿司匹林为抗血小板治疗的首选药物急性期用量150 300mg d3天后改为50 150mg d 阿司匹林二级预防 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 的应用 心肌梗死后早期用于高危者 如前壁MI 既往有过MI Killip分类为II级 有S3奔马律 肺部罗音 X线上有充血性心衰征象 所有的伴左心室功能障碍者 LVEF 0 40 或有心衰症状伴高血压需加以控制者 受体阻滞剂的应用 MI后的高危者 包括有心律失常 左心室功能障碍 可诱发的心肌缺血等早期使用伴有需治疗的心绞痛或高血压 控制高血压减轻体重超过理想体重120 的患者应开始严格的饮食控制和增加体力活动 伴高血压 高甘油三酯或血糖者尤需减肥增加体力活动至少每周3 4次 每次30分钟适当的介入性治疗 有利于血运重建 减少左室重构 它与开展二级预防并无矛盾早期检出冠心病 可以最有效的治疗时间内开展二级预防 从而减少MI和冠心病死亡 雌激素女性在绝经期前比男性患心血管的几率低 在绝经后如接受雌激素替代治疗 这种保护作用将持续存在 因此 所有绝经后妇女都应考虑雌激素替代治疗 什么样的冠心病适合运动锻炼 病情稳定的冠心病人均可进行运动锻炼 隐匿型冠心病人运动量可稍大 其次是稳定型心绞痛病人不稳定型心绞痛 严重心力衰竭和心律失常型冠心病以及急性心梗后的高危病人 病情尚未控制到理想水平时暂不宜进行运动 待病情稳定后 必须在医护人员的指导下从低运动量开始运动 冠心病人运动锻炼应该注意的问题 个体化原则 因人而异运动地点离家庭或工作单位较近方便易行经常监督 相互鼓励 持之以恒运动强度要循序渐进 先从轻 中强度开始 逐渐加大运动量运动前要有5 10分钟的准备运动 如伸展肢体 慢跑等运动后要有5 10分钟的松弛减速运动运动时应随身携带硝酸甘油制剂或冠心保健盒 以备急用和防意外的发生 如何选择运动方式 动力运动有步行 跑步 骑自行车 游泳 活动平板等 可使肌肉血液供应增加 静脉回流量增加 而心率增加与运动强度一致 中青年人以增加心脏搏出量明显 老年人以增加心率为主 运动时血压与运动前血压相比 收缩压升高 舒张压稍下降 脉压差增大 有利于增加冠脉血流量 故动