血管性认知功能障碍-汪凯选编.ppt

血管性认知障碍 VCI 小卒中大问题 汪凯Email wangkai1964 安徽医科大学第一附属医院神经病学科 60岁以上的老人 痴呆 脑卒中 心血管疾病 癌症 Lancet2005 366 2112 17 Dementia Alzheimerandotherdementiasper100 000 AcenturyofcognitivedeclineIfwelivelongenough willweallbecomedemented Normal Aging Dementia Thetwentiethcenturyhaswitnessedadramaticprolongationoflifespan butlittleprogressinpreventingage relatedcognitivedecline Nature2000 认知 Cognition 日常生活 ADL 行为 Behavior 第一个确诊的阿尔茨海默病患者 痴呆主要症状群 AloisAlzheimer 1864 1915 痴呆的分类 Mildcognitiveimpairment DementiawithLewybodies Vascular Mixed Other Alzheimer s mild Alzheimer s moderate Alzheimer s severe Source IconandLandis Fall2000 Alzheimer sdisease 15 2 14 13 1 22 55 11 22 变性病Alzheimer病 AD 额颞叶痴呆Pick病路易体痴呆 LBD 非变性病 血管性痴呆感染性痴呆代谢性脑病中毒性脑病 痴呆的病因 THELANCETNeurology2004 痴呆的血管因素 ApoE 4等位基因 高血压 高胆固醇血症 高同型半胱氨酸血症 糖尿病 肥胖 代谢综合症 吸烟 Dementia 动脉粥样硬化及冠状动脉疾病 心衰 房颤 血管性认知障碍 VCI VCI的概念 历史及危险因素VCI的神经影像学研究VCI的生物学研究进展VCI的认知神经心理学研究进展VCI的诊断流程及干预策略 脑血管病 不仅仅是偏瘫或死亡 人的本性在于脑的功能 失去了脑的功能便失去了人的本性 只有恢复脑的功能才能恢复人的本性 认知功能损害是对人性的损害 乔治 布什 1990年签署 脑的十年 DecadeofBrain 法案 ThefieldofVCIhasmadesignificantprogressoverthepastdecade includingthediscoveryofCADASIL thefirstgeneticformofavascularcognitivedisorder Nature Themostcommonformofcognitiveimpairment LancetNeurol2008 7 246 55 广泛性 可预防性 异质性 VCI历史回顾 1899年 动脉硬化与老年性痴呆1969年 Mayer Gross等描述血管性痴呆 VaD 脑功能不全 1974年 Hachinski等提出多发梗死性痴呆 MID 1985年 Loeb提出适用广泛的VaD概念 1990s Hachinski等提出血管性认知功能损害 VCI 认知损害 脑血管病 因果关系的证据 近年研究发现 有些脑血管病是可以隐袭起病 逐渐进展 美国 加拿大VCI标准 2006年联合发布VCI的统一标准 推进了对VCI的规范性防治 Stroke 2006 37 2220 2241 NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards 血管性认知障碍 VCI 有轻度认知障碍 但尚未达到痴呆诊断标准的脑血管病患者 最常见的认知功能损害类型患病率超过AD 广义的VCI 各种类型的血管病变引起的认知损害 所有已知的VD类型和混合型痴呆 合并有脑血管病的AD患者 VCI的不同临床类型 非痴呆血管性认知损害 VCIND 血管性痴呆 VaD 混合性痴呆 mixeddementia 按病因及病理特点分类 皮质性出血性皮质下心源性低灌注遗传性 ProgressionofimpairmentinVCI 成功老人 aMCI NC VCIND VD Neurology57 2001 714 716 5Years50 卒中 高血压糖尿病动脉粥样硬化等 小血管病变 大血管病变 低灌注 卒中与VCI 引起VCI的各种血管性危险因素是可以预防治疗的 Stroke cognitivedysfunction Nature2009 IncidenceofDementiaAfterIschemicStroke Stroke 2002 33 2254 2262 四分之一的老年人在卒中之后3个月达到了VD的诊断标准 卒中导致认知功能损害的风险显著增高 痴呆的相对危险度 RR 有卒中史VS无卒中史 RR3 7 RR6 6 所有老年人 75岁的老年人 DementGerlatrCognDisord 2007 血管性认知障碍 VCI VCI的概念 历史及危险因素VCI的神经影像学研究VCI的生物学研究进展VCI的认知神经心理学研究进展VCI的诊断流程与干预策略 VCI的神经影像学 决定血管性损害的性质和范围 证实脑血管病及其严重程度的诊断 排除或证实其他可能导致认知损害的脑疾病 了解脑血管病与认知损害的关联性 功能性血管成像用于评价VCI的脑血流及代谢 对脑的小血管病变的认知损害有重要意义 Stroke 2006 37 248 255 VCI缺乏特异性的神经影像学特征 临床研究中需统一神经影像学评价指标 隐匿性脑梗死与VCI Stroke 2004 35 742 746 隐匿性脑梗死的发生率是症状性脑梗死的5倍 隐匿性脑梗死的发生VCI的风险至少增加2倍 腔隙性脑梗死与VCI 1 2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍 特别是关键部位的梗塞 JAMA Nun研究 JAMA 199712 277 10 813 817 短暂性脑缺血发作 TIA 与VCI Neurology 200410 62 3 376 80 44 的TIA患者弥散加权成像 DWI 在早期可显示梗死灶 大脑中动脉主干闭塞 大脑前动脉主干闭塞 大脑中动脉分支闭塞 颈内动脉主干闭塞 丘脑的梗塞 海马及内侧颞叶的梗塞 中央后沟动脉闭塞 脑分水岭区梗死 脑白质病变与VCI VD的脑室旁白质病变是AD的11 6倍 正常人群的3 4倍 VD的皮质下白质病变是AD的2 6倍 正常人群的13 5倍 LancetNeurology2003 2 89 98 NeuroImage 2008 42 1237 1243 Memory EvidencefromWML cortex46 2010 474 489 Diffusiontensorimaging DTI inVCI JournaloftheNeurologicalSciences268 2008 60 64 Diffusiontensorimaging DTI inVCI ADC 表现弥散系数 FA 各向异性值 Diffusiontensorimaging DTI inVCI NeurobiologyofAging29 2008 1070 1079 18FDGPETinVCI VBM JournalofCerebralBloodFlow Metabolism 2006 26 1213 1221 血管性认知障碍 VCI VCI的概念 历史及危险因素VCI的神经影像学研究VCI的生物学研究进展VCI的认知神经心理学研究进展VCI的诊断流程与干预策略 VCI的分子生物学研究 NeuroscienceLetters463 2009 6 11 TAAR6 JournalofCerebralBloodFlow Metabolism 2008 NeuroscienceLetters436 2008 223 226 HSP70 overexpressionofserumresponsefactor SRF Naturecellbiologyvolume11 2009 NC VCI GeneticsofVCI CADASIL CAA Stroke 2006 37 248 255 1 基因能决定个体对卒中的易感性 2 基因决定脑组织对卒中的反应 3 VCI基因研究最大的挑战是能够获得大样本的具有可靠表现型的个体 geneticcomponentinVCI Notch3mutationsinCADASIL ahereditaryadult onsetconditioncausingstrokeanddementia Nature383 1996 707 710 血管性认知障碍 VCI VCI的概念 历史及危险因素VCI的神经影像学研究VCI的生物学研究进展VCI的认知神经心理学研究进展VCI的诊断流程与干预策略 VCI的认知神经心理学研究 Nature2006 几种与血管病有关的几种VCI亚型已受关注卒中后痴呆的风险与年龄 之前有无认知损害及脑血管病有关 VCI的认知损害主要是皮层下的 表现为信息加工速度的减慢及执行功能受损 而语言再认记忆相对保留 VCI是极端异质性的 散发的 遗传的 脑老化的认知障碍可能更多的是AD与脑血管病的共同作用 ThecognitiveprofileofVCI VCI Pressingspeed Nature2006 Execution Regionalbrainandcognitiveperformance Neuropsychologia47 2009 916 927 Atpresent thereisnogenerallyacceptedtestbatteryforidentifyingorclassifyingpatientswithVCI VCI的临床研究 NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards 60分钟方案执行功能 语言流畅性 数字符号转换测验 连线测验视觉空间认知 Rey Ostcrreith复杂图形学习记忆 词汇学习测验 CVLT 2 HVLT R 语言 词汇再现 波士顿命名测验 BostonNamingTest BNT 神经精神症状 NPI病前认知状态 知情者问卷调查 可疑VCI的筛查 30分钟方案语言流畅性 数字符号转换测验 连线测验NPIMMSE 数字符号转换测验 DSST 呈现的是印刷好的符号 要求受试者将无意义的符号转化为数字计分方法 共计110个符号 90秒内转换符号的个数 StroopTest 先让被试认清颜色 以及颜色的字 请尽快说出点的颜色 请尽快说出汉字的颜色 请尽快说出汉字的颜色 由左到右 由上到下 计时 录音 A B C 评分 记录点 字及色字时间Stroop干扰效应 色字时间 字时间 4分 2分 MCI VCI VCI的快速筛查 5分钟方案 推荐测验 MoCA补充测验 连线测验语义流畅性MMSE NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards MoCA 中文版 TrailmakingTest ExecutivedysfunctioniscommoninbothVCIandAD JournaloftheNeurologicalSciences 2010 142 146 EpisodicmemorydeficitsinVCI Neuropsychologia48 2010 114 122 EpisodicmemorydeficitsinVCI JournaloftheNeurologicalSciences 2009 283 240 320 TheyindicatethatthememorydeficitobservedinpersonswithVCIisquantitatively HVLT RCVLT 2 JournaloftheNeurologicalSciences 2009 283 235 239 ProspectivememorydeficitsinVCI TBPMimpairmentinThalamicstroke P 0 05 P 0 01 BehavioralNeuroscience2010 12 1 152 158 血管性认知障碍 VCI VCI的概念 历史及危险因素VCI的神经影像学研究VCI的生物学研究进展VCI的认知神经心理学研究进展VCI的诊断流程与干预策略 血管性认知损害的诊断流程 可能认知损害患者 认知损害证据 神经心理学测评 脑血管病证据 血管病因素 影像和血管检查 排除其他类型认知损害 脑血管病与认知损害因果关系分析 血管性认知损害的诊断流程 认知损害证据 推荐测验 语义和语音流畅性测验 数字 符号编码测验 汉语失语症检查 口语表达 听语理解 阅读 书写 Hamilton抑郁量表 精神病症状问卷 补充测验 修订MMSE 连线测验 脑血管病证据 首选MRI 场强 1 0T 包括T1加权 T2加权 FLAIR和梯度回波序列 神经影像学依据 血管病危险因素 偏头痛 高血压 高脂血症 糖尿病 睡眠障碍 镰状细胞贫血 高凝状态或相关疾病 慢性感染 自身免疫性疾病 药物滥用 烟草和酒精 肾病 绝经和使用避孕药等 血管学依据 颈段血管超声检查MRACTA 排除其他类型认知损害 依据病程 神经症状和体征 合并症状和体征 神经影像及其他相关检查 排除 Alzheimer病 Parkins