干眼的诊疗新进展与相关疾病

幻灯片内容目录,Slide 2-7： 干眼的新定义及诊断标准 Slide 8： 干眼的临床特点及诊断要点Slide 9： 引起干眼的原因Slide 10-15 ：手术源性干眼Slide 16-18 ：糖尿病与干眼Slide 19-25 ：炎症性角结膜炎与干眼Slide 26-31 ：过敏性结膜炎与干眼Slide 32 ： 理想人工泪液的特点,干眼的定义,旧定义：泪液的质或量的异常而引起的角结膜上皮损伤。新定义（2006年修改版） ：干眼是由于各种原因引起的泪液以及角结膜上皮损伤的慢性疾患，伴有眼部不适、视功能异常。,泪膜的构造,传统观念:三层：脂质层 浆液层 粘蛋白层,新观念: 两层 :以粘蛋白为主体的水化的粘液胶，外层覆盖着脂质层,角结膜上皮损伤程度,耳侧结膜 角膜 颞侧结膜,09分,09分,09分,日本的角结膜上皮损伤分类方法,新诊断标准,1、病人的自觉症状 2、泪液质以及量的异常 1)Schirmers test 5mm 2)泪膜破裂时间（BUT）5秒以下 二者中有一项异常即为阳性 3、角结膜上皮损伤 1)荧光染色 3分以上（9分为满分） 2)虎红染色 3分以上（9分为满分） 3)氯丝胺绿 3分以上（9分为满分） 注：每3个浅表着染为1分 2006年日本眼科学会修改版,按新诊断标准判定,2006年日本眼科学会修改版,新诊断标准对门诊诊断的影响,1、患者自觉症状： 由于更重视问诊项目，发现患者中主诉干眼不适症状 的人远远多于主诉环境因素和视力降低的人。 患者的主诉对诊断更加重要。2、干眼临床检查： 与旧诊断标准无区别 村户等，2007日本临床眼科学会,特征性临床表现,1、聚集的结膜、角膜上皮 点状染色2、结膜病变重于角膜病变3、角膜丝状分泌物,临床检查注意事项,1、注意观察结膜2、干眼症患者的上皮损伤 损伤程度：结膜角膜 治愈速度：结膜角膜,干眼诊断注意事项,1、重视病人的自觉症状2、干眼可以引起视功能的异常3、干眼病人以结膜损伤为主,泪液分泌低下,紫外线,精神因素,药物毒性,口服药,外 伤,糖尿病,睑板腺炎,结膜松弛,戴隐型眼镜,手 术,眼睑闭合困难,睫毛乱生,炎 症,老 龄,眼表泪膜不稳定,角结膜上皮损伤,泪液质或量异常,恶性循环,过敏,各种引起干眼的原因,手术源性干眼 指接受眼部或其他手术后出现干眼症状，并伴有泪液分泌异常或泪膜稳定性下降的眼表疾病。 可引起医源性干眼的手术几乎涵盖大部分眼科手术：角膜移植、LASIK、眼睑手术、结膜手术、白内障手术、青光眼外过滤手术、玻璃体切割手术、眼肌手术等。 陈家祺教授 广州中山眼科,手术源性干眼的特点,1、手术后出现眼干、异物感等干眼症状,2、泪膜稳定性下降、角膜上皮点状缺损是常见的体征,3、角膜神经丛完整性破坏、角膜上皮微绒毛损伤、泪膜涂布障碍， 眼睑结构破坏以及瞬目功能异常是引起手术源性干眼的常见原因,4、围手术期不当用药损害对泪膜稳定起重要作用的微绒毛或影响 上皮修复过程，可加重症状及体征，如：抗青光眼药物、抗病毒 眼液、抗真菌药物非甾体消炎药、皮质类固醇激素、各种类型的 防腐剂,5、引起的干眼多为轻、中度，部分具有自限性,陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，2007,角膜移植术后的干眼症,原因：1、缝线结扎后植片边缘高起，泪膜涂布不均 2、角膜植片缺少神经支配，主动顺目减少 3、局部炎症反映损伤上皮微绒毛，影响泪膜稳定性,角膜移植术后植片干燥,植片中央上皮缺损无完整泪膜,严重者上皮持续性缺损，植片融解，造成手术失败,陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，2007,上方角膜瓣损伤的神经更多，术后干眼症状更重,Donnenfeld Ophthalmology 2003:1023,角膜神经支配异常，瞬目减少，对角膜上皮营养支持减弱 SchirmerII及明显下降,泪液渗透压明显上升,69月逐渐恢复,LASIK术后的干眼症,白内障术后的干眼症,刘祖国 中华眼科杂志，2002, 38: 274-277,术后泪膜稳定性下降, 大部分患者术后30天基本恢复， 但约20%的患者不能恢复。影响因素： 1、角膜切口，破坏角膜神经丛的完整性，导致瞬目异常 2、表面麻醉药损伤了上皮微绒毛，泪膜难以附着在角膜表面 3、术前存在年龄相关性干眼,手术源性干眼的治疗,1、目的： 增加泪膜的稳定性、控制炎症反应，保护上皮微绒毛2、人工泪液的替代治疗是非常重要的方法、其它治疗方法：如性激素、免疫抑制剂等、注意原则：（）手术后合理使用人工泪液（）增强眼表泪膜稳定性的同时，加速角膜上皮愈合过程（）改善术后干眼症状，提高术后视觉质量,陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，2007,糖尿病相关干眼,糖尿病,基底膜异常（糖化最终产物沉着）,神经麻痹性角膜病变（三叉神经）,糖尿病性角膜病变（PEE SPK PED）,醛糖还元酶,细胞功能异常,干 眼,神经病变,泪腺功能,高血压,糖尿病引起干眼的机制,DM干眼症状与眼表损伤的治疗原则,1、延长BUT，稳定泪膜。2、修复角膜上皮，恢复角膜上皮的神经营养。3、注意控制糖尿病人的全身情况。控制糖尿 病性视网膜病变的程度。 季迅达等，2型糖尿病角膜知觉减退及其与 眼表异常的相关性研究，Vol.9,No.2,2007,炎症性角结膜炎与干眼,急性结膜炎和干眼的关系,对结膜细胞的损伤：致病微生物直接对结膜上皮细胞造成损伤。使眼表泪液分布不均，发生干眼症状。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,粘蛋白分布不均匀：致病微生物产生的毒性物质对结膜上皮细胞造成损伤，影响粘蛋白分泌，造成结膜炎期间一时性泪液分布不均匀，表现为干眼症状。,金黄色萄葡球菌性边缘性角膜炎,提示:继发抗原-抗体反应和该反应所引起的多形核白细胞反应， 50伴发干眼。,Bowman RW.International Ophamol，1982，94：383,急性结膜炎患者泪膜变化的临床研究（1）,细菌性感染的主要致病菌：共36眼 表皮葡萄球菌（60%，22/36） 腐生表皮葡萄球菌（31%，11/36）,观察期间及对象： 2002年6月-2003年8月在中山眼科医院角膜病科就诊的56 位急性结膜炎患者（共112眼）。其中大多为感染患者。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,急性结膜炎患者泪膜变化的临床研究（2）,自觉症状： 结膜炎的外眼症状，包括：眼红、分泌物增多、畏光、 眼睛不适。,临床检查所见：1、Schirmer减少、BUT明显缩短2、荧光素染色阳性、角膜上皮受损伴有泪液分布不均。3、和正常人相比，所有检查项目的数值均为 P0.05，具 有统计学意义。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,只治疗急性结膜炎不治疗干眼的结果,本试验只治疗感染，不使用干眼治疗药物 细菌感染患者应用抗菌滴眼剂治疗。 病毒感染患者使用抗病毒药物。,本试验没有应用治疗干眼药物，急性结膜炎合并干眼的症状需要一个月或更长时间才可以缓解。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,急性结膜炎合并干眼的治疗方案,以治疗感染为主 细菌感染应用抗菌滴眼剂； 病毒感染患者使用抗病毒药物。,适当使用干眼治疗药物 在急性结膜炎的恢复期，可以适当考虑在应用抗菌滴眼剂的同时， 用人工泪液来缓解患者的干眼症状。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,过敏性结膜炎与干眼,过敏性结膜炎的分型及流行病学,过敏性结膜炎的分型：1、季节性过敏性结膜炎；2、常年性过敏性结膜炎；3、春季角结膜炎；4、特应性角结膜炎；5、巨乳头性结膜炎。,过敏性结膜炎的流行病学：1、约5以上人因过敏性眼病就诊，其中50为过敏性结膜炎；2、各种亚型分布无明显地区差异；3、总性别分布无明显差异；4、常年过敏性结膜炎及季节过敏性结膜炎的发病率最高，5、儿童以春季角结膜炎为主（常于青春期起病，持续510年，男女比例2:1)。,刘祖国等：中国实用眼科杂志, 2004年9月第22卷第9期刘祖国等：中华眼科杂志, 2004年7月第40卷第7期邹留河等:充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题,眼科2007年第16卷第3期,过敏性结膜炎引起干眼的机制,嗜酸性粒细胞活化炎性因子释放,角膜上皮细胞杯状细胞受损,黏液层缺乏泪膜稳定性,干眼,干眼,无足够泪液冲刷过敏原及炎性因子,加重干眼,干眼,眼表损害,刺激三叉神经,神经肽分泌旺盛,容易引起眼表过敏反应,角膜上皮细胞杯状细胞受损,黏液层缺乏泪膜稳定性,邹留河等:充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题,眼科2007年第16卷第3期,过敏性眼表病相关干眼的表现,Dogru M. Jpn J Ophthalmol，1999，43：53,泪膜镜4级,过敏性结膜炎相关干眼的临床特点,自觉症状：眼痒、眼红、畏光、眼睛不适，儿童以瞬目次数增加为主 。,临床检查所见：1、Schirmer 和均减少2、BUT明显缩短3、荧光素染色阳性、伴有明显的角膜上皮受损4、泪液镜检查大于3级（3级以上可诊断干眼）。,邹留河等:充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题,眼科2007年第16卷第3期 刘祖国等:过敏性结膜炎的诊治,中华眼科杂志2004年7月第40卷第7期,特征：具有过敏性结膜炎的特征，伴有干眼的症状。常为双眼，4-6%的小儿患者影响视力。,过敏性结膜炎相关干眼的治疗方案,以治疗过敏为主1、去除过敏原2、使用抗过敏药物3、使用激素或免疫抑制剂,同时治疗干眼1、使用人工泪液，严重时使用不含防腐剂的人