高血压.

陈鹃,陈鹃,高血压的护理,查房目的,熟悉高血压的定义、病因、诊断、临床表现。掌握高血压的护理措施及健康教育相关内容。护士能够根据护理程序为病人提供整体化的个性护理。,概念,高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高（=140/90mmHg).常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性和器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。,注：以上为三次非同日血压测量。,高血压的分类,从医学上来说，高血压分为原发性和继发性两大类。高血压是常见的心血管疾病，以体循环动脉血压持续增高为主要表现的临床综合症。高血压病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压患者的95%以上，继发性高血压是继发于肾、内分泌和神经系统疾病的高血压，多为短暂的，在原发的疾病治疗好了以后，高血压就会慢慢消失。,诊断标准,SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,根据血压升高的水平分为1、2、3级当收缩压和舒张压分属不同级别时以较高的级别为标准以上标准适用于男、女性任何年龄的成人,血压的分类和定义,流行病学,不同国家、地区、种族之间有差别工业化国家较发展中国家高美国黑人是白人的2倍随着年龄的增加而增加,流行病学,流行病学,我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。与1991年比较，患病率上升31%。我国人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1% 心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素,遗传因素,环境因素,其他因素,精神刺激,饮食,体重,避孕药,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,年龄,发病机制,交感神经系统活性增强肾性水钠潴留肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗,中枢神经及交感神经系统的激活,大脑皮质兴奋及抑制的失调 皮层下血管运动中枢的失平衡 肾上腺能的活性增加 交感神经节后突触后释放NE增加 血管收缩,血压上升,肾素-血管紧张素系统的激活参与高血压的形成,肾小球入球动脉球旁细胞分泌肾素 肝脏产生血管紧张素原 血管紧张素I,肺循环的转换酶,血管紧张素II,小动脉平滑肌收缩,醛固酮分泌增多,肾上腺素分泌增多,胰岛素抵抗,必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖能力的减退，其是2型糖尿病和高血压的共同的病理基础多数认为是胰岛素抵抗造成的继发性高胰岛素血症引起的，其使水钠重吸收增加，交感神经活性增强,病理,心脏：长期高血压引起左室肥厚与扩张血管：全身小动脉病变，腔壁比值增加和管腔狭窄，导 致心、脑、肾组织缺血，促进动脉粥样硬化的形 成,临床表现,症状：大多数起病缓慢，无症状，仅在测血压或发生心脑、肾并发症后方被发现 头晕、头痛、颈项板紧、疲劳等 视物模糊、鼻出血体征：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音,其他体征,血管杂音： 颈部 背部两侧肋脊角 上腹部脐 两侧 腰部肋脊处继发性高血压可能体征： 腹部包块：多囊肾 嗜铬细胞瘤 股动脉搏动延迟或缺如 上肢血压大于下肢 主动脉缩窄 向心性肥胖 多毛 库兴综合征,并发症,高血压危象：病人表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、胸闷、气急、视力模糊等严重症状。高血压脑病：血压极度升高突破了脑血流自动调节范围，可发生高血压脑病，临床以脑病的症状与体征为特点，表现为严重头痛。恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低即可逆转脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。心力衰竭：左心室后负荷增高可致心室增厚、扩大，最终导致心衰慢性肾衰竭：长期持久血压升高可致进行性肾小球硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾损害，晚期出现肾衰竭。主动脉夹层：严重高血压可促进主动脉夹层形成。,并存的临床情况,实验室检查,常规项目: 尿常规 血糖 血脂 肾功能 尿酸 心电图 发现相关的危险因素和靶器官损害特殊检查：动态血压 颈动脉内膜中层厚度 血浆肾素活 性,诊断和鉴别诊断,诊断 血压波动的规律？ 动态血压监测（ABPM） 正常动态血压曲线呈双峰一谷，即夜间最低， 晨起后迅速升高，上午610时及下午48时各一峰，继之缓慢下降。其意义： 诊断白大衣性高血压、发作性高血压、低血压； 通过血压变异性和昼夜节律，判断及预后 指导降压治疗和评价降压药物疗效,影响预后的因素心血管疾病的危险因素,预后,治疗,目的与原则改善生活方式降压药物治疗对象血压控制目标值多重心血管危险因素协同控制,目的与原则,目的： 通过降压治疗使高血压患者达到目标水平 降低并发症的发生率与死亡率原则： 血压控制目标 改善生活行为 降压药,改善生活方式,减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入戒烟、限制饮酒增加运动,降压药物治疗对象,高血压2级或以上患者高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官和并发症患者血压持续升高，改善生活行为后血压仍未有效控制者,血压控制目标值,根据现有证据，建议普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下老年人收缩压降至140-150mmHg以下，舒张压低于90mmHg但不低于65-70mmHg如能耐受一旦确诊，即应终身服药,药物治疗原则,较小的有效治疗量使不良反应最小，如效果不满意，可逐渐加量以达最佳疗效为有效预防靶器官损害，达到24h内平稳降压，最好使用一天一次给药而有持续24h作用的药物为增加疗效而不增加不良反应，可采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达目标血压常需降压药联合治疗,降压药物治疗,利尿剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂,常用利尿剂的分类、名称、剂量及用法,常用利尿剂的机制、适应症、禁忌症,阻滞剂的降压机制、适应症、禁忌症,L钙通道阻滞剂的分类（Toyo-Oky分类法),钙拮抗剂的降压机制、适应症、禁忌症,ACEI的分类,ACEI的降压机制、适应症、禁忌症,ARB的分类,ARB的降压机制、适应症、禁忌症,降压方案,2级以上高血压开始治疗就可联合用药联合用药：利尿剂+ 阻滞剂 利尿剂+ACEI或ARB 钙拮抗剂+ 阻滞剂 钙拮抗剂+利尿剂或ACEI或ARB三种降压药合理的联合方案必须包括利尿剂,血压测量错误,袖带大小是否合适袖带内有阻力的毛线衣放气过快听诊器头置于袖带内听诊器用力过大,病例,床号：18床姓名：朱志郎性别：女年龄：72岁职业：农民主诉：“反复头昏、行走不稳半月入院”诊断： 高血压3级很高危 脑梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能II级,病史,现病史：患者半月前无明显诱因下，反复出现头昏、行走不稳，头昏症状时轻时重，伴颈枕部及左手麻木，无明显肢体活动不灵、视物旋转、黑曚、晕厥、恶心、呕吐。在诊所就诊，测血压达200/？mmhg，予以“厄贝沙坦75mgqd、苯磺酸氨氯地平5mgqd”治疗，血压控制不稳定，仍有头昏、行走不稳症状，近两日头昏症状加重。既往史：既往有高血压病史十年，长期服用“珍菊降压片1片qd或tid”治疗，近期更换降压药物，血压控制不佳，最高血压200/？mmhg家族史：无家族遗传史,体格检查,查体： T:36.8P:60次/分 R17/分 BP:150/80 mmHg,患者神清，营养中等，扶入病房，查体配合，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈软，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，律齐，腹软，肝脾叻i下未触及，移动性浊音（-）双下肢无水肿，四肢肌力正常，巴氏征阴性。,实验室检查,ECG：窦性心律，侧壁及前壁导联T波低平或倒置，左室肥厚。头颅CT：2015-10-2我院头颅CT：颅内多发腔隙性脑梗死（右侧丘脑、双侧基底节区、侧脑室旁）,治疗措施,予以抗血小板聚集、稳定斑块、控制血压抑制心肌重构、改善心脑供血治疗。完善相关检查，进一步明确诊断。低盐低脂清淡饮食,护理诊断,活动无耐力 有受伤的危险潜在并发症知识缺乏,P1：活动无耐力,头痛头晕 与血压升高有关目标：患者血压能到到有效控制，头晕症状得到改善，病人情绪稳定。措施：1.给病人创造安静舒适的病室环境2.瞩病人卧床休息，抬高床位，避免劳累、情绪激动。3.改变体位时动作要缓慢，从卧位至站立前先坐一会。4.遵医嘱应用降压、抗凝治疗，定时检测血压变化。评价：患者诉头晕症状好转,P2：有受伤的危险,与头晕有关目标:避免病人受伤，患者住院期间无受伤事件发生措施：1.瞩病人头晕、视物模糊时立即就地休息，上厕所外出时有人陪同。2.预防直立性低血压：告知病人避免长时间站立，尤其在服药后最初几小时内，改变体位宜慢，避免用过热的水洗澡。评价：患者住院期间未发生受伤事件,P3：潜在并发症(高血压急症）,目标：住院期间未发生高血压急症措施绝对卧床休息抬高床头避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。保持呼吸道通畅予以吸氧。遵医嘱给予速效降压药、镇静药及脱水剂。调整给药速度严密监测血压。 评价：患者经医护人员的精心治疗和护理，头晕、头痛症状逐渐缓解，睡眠良好，活动量逐渐增加，住院期间未发生高血压危象及脑血管意外等并发症,P4：知识缺乏,与认知能力限制、缺乏指导有关。 目标：病人能够描述高血压的症状和说出医生所开药物的名称、用法、作用和副作用。 措施：告诉病人及家属有关降压药的名称、剂量、用法、作用与副作用，并提供书面资料。根据个人的工作睡眠习惯，协助病人制定服药时间，必要时提供一个服药时间表，以便病人每天有规律的定时服药饮食宜清淡，低盐、低动物脂肪、低胆固醇，超重者应控制食量。避免用过热的水洗澡和进行蒸汽浴，避免长时间站立评价：病人能够讲解高血压的预防及正确用药。,健康指导,向患者及家属解释引起高血压的生理，心理，社会因素及对身体的危害，以引起高度重视，坚持长期的饮食，运动，药物治疗，将血压控制在正常的水平，以