精子形态学的分析

精液形态学分析及其意义,精子形态学研究的原因,随着医学科学的发展，男科学的迅速崛起，以及不育症的患者增加，简单精液常规检查已经不能满足临床发展的需要，也不能全面、客观地反映患者的真实情况，更不能评价睾丸功能。Guzick DS等建议医学界修改男性不育症的检查诊断标准，提出把精子的形态来作为反映男性的生育力的一个重要指标。,精子形态学的定义,世界卫生组织于半个世纪以前所定的标准对男性生育能力作了规定，特别强调了精子形态学是最能够反映男性生育力的一项重要指标。强调精子形态学需要经过染色鉴别.,学科意义,为临床提供确切的诊断依据精液不染色检查中往往将精液中的圆形细胞(是白细胞和不成熟生精细胞的统称)都报告为白细胞，实际上这些圆形细胞大约70%是生精细胞，我们缺乏鉴别能力，造成临床误诊，我们必须重视用染色方法，油镜观察，不能停留在过去的认识和分类，应该依精子凋亡形态和生精细胞凋亡形态进行分类,学科学意义,对精子形态和生精细胞的鉴别以及区分其他细胞的报告结果，藉以评价睾丸功能，为临床提供确切的诊断依据。过氧化物酶阳性的粒细胞是精液中主要的白细胞,所以过氧化物酶常规分析法有助于白细胞的检测.,生精细胞凋亡的研究,患者精液中检出的异常(缺陷)精子，实际上是精子在生成过程中，不同类型的凋亡精子，随着科学的进步，已经不能在停留在过去的认识和分类上，曹兴午教授提出应该依精子凋亡形态进行分类，精子凋亡在精子生成过程中是一个重要特征，自发的凋亡对维持正常精子数量非常重要,生精细胞凋亡的研究,生精细胞凋亡是许多哺乳类动物在正常生精过程一种优胜劣汰保持平衡的增殖机制，不仅发生在睾丸的生精阶段，就是在精子生成以后也仍然发生精子凋亡。而诱发过多的生精细胞凋亡是一种异常的病理现象，导致过多的精子凋亡与男性不育密切相关。,临床意义,1.精索静脉曲张病人的畸形男性精子增多，提示男性精子在不成熟时已进入男性精液，或静脉回流不畅造成阴囊内温度过高和睾丸组织缺氧，或血液带有毒性代谢产物从肾或肾上腺静脉逆流至睾丸，上述原因均有损于男性精子形态。,临床意义,2. 精液中凝聚精子增多，提醒生殖道传染病或免疫功能异常。3. 睾丸曲细精管生精功能遭到药物或其他要素影响或损伤时，精液中可呈现较多病理性未成熟精密胞。,分析方式,精子形态的主要分析手段精子涂片染色,染色是分析精子形态的主要手段，正常精子和生理及病理范围内的变异精子也只能通过染色加以分析,WHO人类精液检查与处理实验室手册(第五版)精子形态学分析,概述 正常精子形态学分类 异常精子形态学分类 正常精子形态学评估 异常精子形态学评估 多重精子缺陷指数,精子形态,精子形态,使用严格标准评估精子形态的正常率，与其他生育力评价的终点指标（如妊娠等待时间、体外受精率、妊娠率）有相关性，因此，评价精子形态对判断生育力有极其重要的意义。,2.13 精子形态,WHO-5手册描述分类方法的基本依据，是通过鉴定源自宫颈粘液具有潜在授精能力的亚群精子来定义正常形态精子。应用这些标准，有生育力和不育者正常形态精子大约030%，很少有超过25%。 体外受精、宫腔人工受精、自然受孕的研究中也发现，正常形态精子的参考值下限35%。,精子发生,正常精子形态学,精子包括头、颈、中段、主段和末段。由于通过光学显微镜很难观察到精子末段，因此可以认为精子是由头（和颈）和尾（中段和主段）组成。只有头和尾都正常的精子才认为是正常的。 所有处于临界形态的精子应该认为是异常。,精子形态学评估存在的困难,缺乏客观性判读差异执行外部质量控制差 WHO-5手册推荐了简单区别精子形态正常或异常的分类方法-记录异常形态精子的异常部位。只有采用WHO-5严格标准，所给出的参考限才有意义。,正常形态精子,正常精子形态学,精子头外形上应该是光滑、轮廓规则，大体上呈椭圆形。顶体区可清晰分辨，占头部的4070%。顶体区没有大空泡，并且不超过2个小空泡，空泡大小不超过头部的20%。顶体后区不含任何空泡。,正常精子形态学,中段应该细长，规则，大约与头部长度相等。中段主轴应与头部长轴成一条直线。 残留胞质只有在过量时才被认为是异常的，即胞质超过了精子头大小的1/3时被认为过量残留胞质。,正常精子形态学,主段应该比中段细，均一，其长约45m（约为头部长度的10倍）；尾部应没有显示鞭毛折断的锐利折角；主段可以自身弯曲成环状。,正常精子形态学述评,1. 使用此标准，精子头部形状比大小更为重要，除非存在严重缺陷。2. 可借助目镜测微尺来区分精子头部大小正常或异常。,正常精子形态学述评,3. 使用计算机系统测量77个经巴氏染色的精子的头部尺寸（重复测量的差异变异系数为2-7%）得到以下数据：长度的中位数为4.1m ，95%可信限区间为3.7-4.7；宽度的中位数为2.8m，95%可信限区间为2.5-3.2；长宽比的中位数为1.5，95%可信限区间为1.3-1.8。,正常精子形态学述评,4. 使用同样的计算机系统测量74个经巴氏染色的精子的中段尺寸，得到以下数据：长度的中位数为4.0m，95%可信限区间为3.3-5.2；宽度的中位数为0.6m，95%可信限区间为0.5-0.7。5. 卷尾（360）可能提示附睾功能障碍。,异常精子形态学分类,头部缺陷：大头、小头、锥形头、梨形头、圆头、不定形头、有空泡的头（超过2个空泡，或者未染色的空泡区域占头部的20%以上）、顶体后区有空泡、顶体区过小或过大（小于头部的40%，或大于头部的70%）、双头，或上述缺陷的任何组合。,异常精子形态学分类,颈部和中段的缺陷：中段非对称地接在头部、粗的或不规则、锐角弯曲、异常细的中段，或上述缺陷的任何组合。主段缺陷：短尾、多尾、断尾、发卡形平滑弯曲、锐角弯曲、宽度不规则、卷曲，或上述缺陷的任何组合。,异常精子形态学分类,过量残留胞质（ERC）：这是异常精子发生过程产生的异常精子所伴有的。这类异常精子的特征是含有大量不规则已染色的细胞质，胞质的大小超过精子头部的三分之一，通常同时有中段缺陷。这种异常的过量胞质不应该被认为是胞质小滴。,异常精子形态学分类,图谱,图谱（P70-P93）,图谱（P70-P93）,异常精子的形态常与感染、外伤、雄激素变化或化学药物及遗传因素影响有关。生殖系统的非特异性感染，可导致尖头和不定形头精子比例增多。精索静脉曲张由于静脉回流不畅造成阴囊内温度过高和睾丸组织缺氧，可引起精子头部或体部肿胀或缺陷。服用激素或某些化学药品，精液中会出现不成熟的精子及其他生殖细胞和精子细胞体的胞质小滴。,正常精子形态的评估,最好在另一张重复涂片上，但是也可选择同一张涂片，重复评估至少200个精子，以达到可接受的低抽样误差。只评估具有头部和尾部的完整精子。 仅评估具有头部和尾部的完整精子，不计数未成熟的生殖细胞（圆细胞）。,正常精子形态的评估,不应评估重叠的精子和头部枕在其他颗粒边的精子。 以最接近的整数报告平均正常形态精子百分率。习惯是调整0.5%至最接近的偶数。注意所调的百分率不能加升至100%。,正常精子形态的评估,比较两份独立重复评估获得的两个正常形态精子百分率，计算平均值及差异值。如果差异值是可接受的，报告百分率的平均值；如果差异值太大，则重复评估相同的涂片。 当两个百分率间的差异大于可接受差异，放弃第一次的两个值并重新评估。（不要计数第三个样本，取个值的平均值，或者取个值中最相近的两个值的平均值。）,正常精子形态的评估,表2-1 重复计数200个精子（共计数400个精子）正常形态百分率的平均值及两次百分率之间的可接受差异,参考值下限（P58）,正常形态精子的参考值下限为4%，精液中，形态正常精子的总数更具有生物学意义。例（39 X 106）X 4% = 1.56 X 106/每次射精 由于每种缺陷是被单独计数，并且有些精子具有多种类型缺陷，所以这些种类的缺陷相加不等于100%。,第五版知识更新,1 世界卫生组织(WHO)（第四版活力分级）推荐将精子活动力分为4级：精子活动好，运动迅速，活泼有力，直线向前运动；精子活动较好，运动速度尚可，游动方向不定，呈直线或非直线运动，带有回旋；精子运动不良，运动迟缓，原地打转或抖动，向前运动能力差；死精子，精子完全不活动,第五版知识更新,世界卫生组织(WHO)（第五版精子活力分级）1.前向运动：精子主动地呈直线或沿一大圆周运动，不管