全科阑尾PBL

急性阑尾炎的诊断思路、鉴别诊断及治疗（全科）,淮南市第一人民医院2017/8/20,社区小王肚子疼了一晚上早上来看病，怎么回事？,第一幕病史特点,王某某，男，24岁，安徽省淮南市田家庵淮滨街道诉“转移性右下腹痛伴恶性呕吐12小时”前来就诊。,问题一,以“转移性右下腹痛伴恶性呕吐12小时”为主要症状的青年男性应该注意哪些疾病，在问诊的过程当中要注意哪些有鉴别意义的症状，查体需要注意哪些体征？,第二幕现病史,患者12小时前开始出现腹痛。起先是脐周围的模糊不清的疼痛，将小王从睡梦中疼醒。随后出现厌食和恶心，呕吐2次，均为晚餐时吃进的食物。腹痛一直持续不断，并逐渐加重，但未向其他部位放射。患者自己服用一些胃药，用热水袋在脐周热敷均没有效果。至清晨腹痛仍无缓解趋势，患者感觉腹痛逐渐集中在右下腹，自觉身体发热，但未测体温。天亮后患者即步行来到辖区卫生服务中心，途中患者感觉在行走时腹痛更加重。,小王叙述既往体健，以前从未出现过类似的腹痛。这次腹痛时曾经排便一次，正常成形。排便后腹痛也没有好转。,问题二,1、请问上述病历包含哪些重要的信息？2、可能是哪些疾病导致了病人的这些症状？3、你认为最可能的疾病是什么？右下腹痛的常见病因，需要进行哪些鉴别？4、如果要作出进一步的判断，你还需要了解病人的哪些信息（体格检查，实验室检查和特殊检查）？,第三幕体格检查,体格检查：体温为37.8 ，脉搏血压正常。腹部平坦，腹式呼吸存在，未见到胃肠型和蠕动波，未见手术疤痕。全腹软，肝脾肋下未及。右下腹压痛明显，局部肌卫但无肌强直。右下腹反跳痛阴性，未及包块。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩击痛。肾区无叩击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音23次/每分，未闻高调肠鸣及气过水声。直肠指诊无压痛。腰大肌征阴性，闭孔肌征阴性，结肠充气实验阳性（外生殖器未见异常，双腹股沟未及肿物）。,辅助检查,血常规提示WBC12.9109/L,L.N81%,其他血常规指标正常。尿常规、生化指标、心电图、胸片正常，腹部立位平片示右下腹腔肠管少许积气。右下腹B超提示阑尾增大， 提示阑尾炎改变，无渗出。,问题三,1、该病人目前诊断和治疗、能保守治疗吗？2、肌卫肌紧张与板状腹的区别？3、哪些症状和体征对阑尾炎的诊断意义最大。4、阑尾炎在不同人群中的有什么不同的特点？ 5、阑尾炎转诊指征？ 6、若为女性患者，还需完善何检查、排除什么疾病？,第四幕治疗,患者诊断为急性阑尾炎，手术为首选治疗方式。建议患者转诊手术治疗。专科医生进一步检查诊断为急性阑尾炎，建议手术。但患者担心手术风险，不愿手术，签字拒绝手术，再次返回社区要求保守治疗。予休息、禁食水、抗感染等治疗，12小时后，患者诉腹痛加重，体温升高至38.8 。查体发现右下腹压痛，反跳痛伴肌强直。肠鸣音1-2/分钟，血常规WBC19.5109/L,N90%。,复查阑尾彩超提示阑尾肿胀明显，伴周围有渗出。,问题四,1、该病人目前的诊断？下一步如何处理？2、阑尾炎保守治疗中需注意哪些事项？3、那些情况不适宜保守治疗，应早期手术？,后续治疗患者急诊在硬膜外麻醉行阑尾切除术，手术顺利，术后24小时后肛门通气，术后3天时患者转回社区治疗。转社区后继续抗感染、清洁换药等治疗，患者恢复良好，术后7天拆线。注意事项（社区指导）：3日后复诊，观察切口情况；若无异常，可淋浴，但切口处不能揉搓；3月内不适宜剧烈运动，规律饮食。,本章学习大纲,掌握：急、慢性阑尾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则，转诊指征。熟悉：特殊类型阑尾炎的临床特点。了解：手术治疗的方法和并发症。,阑尾炎临床表现,急慢性阑尾炎有右下腹疼痛，但慢性阑尾炎疼痛时轻时重。体检时右下腹各种特定的压痛点如麦氏点、兰氏点及腰大肌征、罗氏征阳性。急性阑尾炎多有恶性呕吐、发热表现，同时白细胞和（或）中性粒细胞高，阑尾彩超可提示。,阑尾炎需与以下疾病鉴别,内科疾病:右下肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。外科疾病：消化道溃疡穿孔，急性胆囊炎、胆石症、美克尔憩室炎、回盲部肿瘤，肠套叠，输尿管结石。妇科疾病：右侧输卵管妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、急性附件炎等。（尤其是青年女性！宫外孕？）,诊断流程,转移性右下腹痛伴恶心呕吐,腹部体检,胸片、血常规CT、B超,排除胃穿孔，胆囊炎，肺炎,尿常规，腹部平片，B超,排除输尿管结石,B超，CT,排除急性肠系膜淋巴结炎,肠镜,排除局限性回肠炎，急性美克尔憩室炎,妇科体检，妇科B超，CT，血常规，HCG,排除各种妇科疾病,血常规（B超、CT）,诊 断,压痛位于麦氏点内侧伴右肾区叩痛阳性,压痛范围广伴肌卫、反跳痛,青少年，近期有上呼吸道感染史，压痛固定,有反复大便不正常史，压痛不局限，无反跳痛,女性，有性生活史，无/有恶心，反跳痛明显，范围大，可及包块,阑尾炎治疗原则,急性阑尾炎首选手术切除，但因患者周身情况或客观条件不允许，也可先采取非手术治疗，延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也应采用非手术治疗，使炎性肿块吸收，再考虑择期阑尾切除。患者应卧床休息、禁食，给予水、电解质和热量的静脉输入等。慢性阑尾炎确诊后，治疗原则上应手术。,阑尾炎转诊指证,1、急慢性阑尾炎一旦诊断，应立即转诊治疗。2、患者手术不愿手术，同时患者体温不高或稍高，体征不重，可先给予保守治疗。但需严密观察病情，若有发热、腹痛加重、腹膜炎体征等，立即转诊。,腹膜炎,1.腹膜炎定义：腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状，如腹痛、腹肌紧张和反跳痛等。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。2.引起腹膜炎常见原因。腹膜炎均需转诊。,特殊类型阑尾炎,1、新生儿急性阑尾炎2、小儿急性阑尾炎3、妊娠期急性阑尾炎4、老年急性阑尾炎,新生儿急性阑尾炎,特点：1、呈漏斗状 不易官腔梗阻 故很少见2、新生儿不能提供病史3、早期临床表现无特殊性 仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等 发热和白细胞升高均不明显 故早期难于诊断4、穿孔率高达80%，死亡率也很高5、诊断时应仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗,小儿急性阑尾炎,特点：1、小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用 2、患儿不能清楚地提供病史3、病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状4、右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征5、穿孔率较高，并发症和死亡率也较高6、故检查者需仔细、耐心 取得患儿信赖和配合 轻柔 对比7、早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素,妊娠期急性阑尾炎,特点：1、较常见2、向右上腹移位 阑尾和压痛3、腹膜刺激征不明显4、腹膜炎易在腹腔内扩散5、妊娠中期难于诊断，易导致流产或早产6、手术为主7、围手术期应加黄体酮8、手术切口须偏高，操作轻柔9、尽量不用腹腔引流10术后使用广