妊娠合并梅毒母婴传播的预防.ppt

妊娠合并梅毒母婴传播的预防 吉林市妇女儿童保健中心黄丽梅 主要内容 我国针对梅毒母婴传播预防的措施概述临床分期及症状实验室检查及诊断妊娠期梅毒的治疗及随访 梅毒感染孕产妇及所生儿童的干预措施 服务内容为梅毒感染孕妇提供规范治疗提供安全助产服务为梅毒感染母亲所生儿童提供预防性治疗为梅毒感染母亲所生儿童提供随访和先天梅毒的诊断与治疗目标梅毒感染孕产妇和所生儿童得到规范治疗的比例达90 以上至2015年 先天梅毒的发病率降至0 5 消除先天梅毒的发生 梅毒感染孕产妇及所生儿童的干预措施 规范治疗全程 足量孕早期发现 孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗孕中 晚期发现 立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗 2个疗程间隔4周以上 最少间隔2周 第2个疗程应在孕晚期进行临产时发现 也应立即给予治疗随访 若再次感染或复发 立即再开始一个疗程的抗梅毒治疗性伴侣检测及治疗 梅毒感染孕产妇及所生儿童的干预措施 推荐方案普鲁卡因青霉素G 80万单位 日 肌内注射 连续15日苄星青霉素240万单位 分两侧臀肌注射 每周1次 共3次替代方案头孢曲松 1克 日 肌内注射或静脉给药 连续10天青霉素过敏者 可用红霉素500mg 每日4次 口服 连服15天孕妇禁用四环素 多西环素 关于梅毒 定义 由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病 螺旋体进入人体后 迅速播散至全身各器官 产生各种症状与体征 也可呈潜伏状态 还可通过胎盘传给下一代 是全球的公卫问题 发病率是衡量国家公共卫生水平的重要指标之一 目前全球将消除先天梅毒作为一个公共卫生问题 我国政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺 病原体 梅毒螺旋体 Tre ponemapalidumTP 苍白螺旋体 属致密螺旋体 不易着色 肉眼看不到 光镜暗视野下 能看到折光性 活动性强 厌氧菌 体内可长期生存繁殖 以横断裂方式一分为二的进行繁殖 抵抗力很弱 化学药品很敏感 体外不易生存 煮沸 干燥 肥皂水和升汞 石炭酸 来苏水 酒精 1 1000的高锰酸钾液等易杀死 阳光照射和干燥能使它死亡 在人体外生存一般不超过1 2小时 缺氧的环境下能存活数天 潮湿的衣服上能存活数小时 血库中一般能存活24小时 梅毒螺旋体不耐高温 40 60 时2 3分钟就能死亡 100 时即刻死亡 易感人群储存宿主 人梅毒螺旋体只感染人类 人是梅毒的唯一传染源 梅毒为性传播疾病 性活跃人群为梅毒的易感人群 传染方式 性接触传播占95 多数通过性交直接接触传染 因此接种部位一般为生殖器患梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿 也可通过产道传染胎儿少数通过接吻 哺乳 输血 接触污染的衣物 毛巾和医疗器械等 传染期 易感性和抵抗力 传染期 早期梅毒的传染性较大 特别是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅毒螺旋体 易发生传染 晚期梅毒的传染性逐渐减小 但仍能够通过罹患梅毒的母亲通过胎盘传染给胎儿 易感性和抵抗力 一般认为梅毒无先天免疫 后天免疫也很弱 故不能防止第二次再感染 梅毒患者血清中能产生对梅毒螺旋体的抗体 但至目前为止 尚不能施行被动免疫 梅毒如已完全治愈 若再感染仍可发病 危害 梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区域 发生自然流产 死产 非免疫性胎儿水肿 宫内生长受限 早产 围产死亡 活产儿严重后遗症增加对HIV的易感性妊娠梅毒 全球疾病负担我国 治疗组未治疗组死胎5 9 47 3 早产5 9 31 6 死产0 5 3 临床分期 早期梅毒感染在2年以内 包括一期 二期 早期潜伏梅毒 传染性大晚期梅毒病程 2年 也称三期梅毒 占30 患者NTrAT转阴 TrAT几乎100 阳性 传染性减小潜伏梅毒 只有血清学异常 无临床症状和体征 感染后2年以内者为早期潜伏梅毒 2年者为晚期潜伏梅毒 可持续多年乃至终身 随时间延长NTrAT阳性率降低先天梅毒早期2岁以内发生 类似二期梅毒 晚期2岁后发生 类似三期梅毒 先天潜伏梅毒 2岁为早期先天潜伏梅毒 2岁为晚期先天潜伏梅毒 临床分期及临床表现 一期梅毒 螺旋体侵入人体后 在真皮形成感染灶 潜伏期2 4周 出现丘疹 水疱 硬下疳 大小阴唇 宫颈 少数唇咽 直径1 2cm 界清 肉红色糜烂 2 6周自愈二期梅毒 梅毒螺旋体自病灶扩散入血 在感染后7 10周 出现全身各系统损害 包括皮肤 粘膜 可低热头痛 肌肉和关节痛等 全身淋巴结肿大全身皮疹 斑疹 丘疹 脓疱 蛎壳状疹等 铜红色 少量鳞屑附着 常对称分布 密集不融合 不痛不痒 这种梅毒疹如发生在掌跖 zhi 具有诊断意义 梅毒疹可自然消退 又可复发 虫蚀样脱发 骨膜炎等3周至3月自愈 病损消退后 常无临床症状和体征 仅梅毒血清试验阳性 易被忽略三期梅毒 未治疗者1 3约在初次感染后5年左右 有的10多年甚至20年后发生三期梅毒 不仅侵及皮肤粘膜 并可累及全身各内脏器官或组织 破坏性大 但梅毒螺旋体少 故传染性小 临床表现包括树胶肿 结节性梅毒疹 骨梅毒 内脏梅毒如心血管梅毒 神经梅毒等潜伏梅毒 隐性梅毒 未治疗或治疗剂量不足 可以在很长时期没有临床表现 但血清反应阳性 除外了其他可以引起梅毒血清反应阳性的疾病 脑脊液正常体内仍存在梅毒螺旋体 当机体抵抗力降低时可以产生症状病期小于2年者称早期潜伏梅毒 大于2年者称晚期潜伏梅毒占产科门诊的绝大部分 孕产妇中占90 以上如早期与晚期不能确定时 按晚期治疗 临床分期及临床表现 先天梅毒 congenitalsyphilisCS胎传梅毒 梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋养层 胎儿宫内感染梅毒后 可导致流产 早产或死胎 先天梅毒 早期先天梅毒 生母患有梅毒两岁前 多在生后3周至3个月出现临床症状 类似二期梅毒 表现为暴发性的播散性感染 发育营养差 低热 贫血 肝脾肿大 浅表淋巴结肿大 皮肤萎缩似早老儿早期表现为鼻炎 咽喉炎症状 因鼻塞可造成哺乳困难皮疹为铜红色浸润性斑块 掌跖有大疱或脱屑 口角 肛周可发生线状皲裂性损害 皮肤干皱如老人 可伴脱发 甲沟炎 甲床炎 口腔内有粘膜斑常有骨软骨炎及骨膜炎 小腿伸侧骨膜增厚而成 马刀胫 疼痛不能活动 称为巴罗 Parrot 氏假瘫痪皮肤粘膜损害的分泌物 鼻分泌物 脐带血涂片作暗视野显微镜检查可见到螺旋体可被误诊为尿布皮炎 湿疹 脓疱疮 剥脱性皮炎 败血症 小儿肺炎等梅毒血清试验阳性晚期先天梅毒 两岁后 多发生在7 8岁或青春期 可发生结节性梅毒疹和树胶肿 另外下列三个特征性表现具有诊断意义 1 实质性角膜炎 双侧角膜深在性浸润 影响视力 2 神经性耳聋 3 郝金森氏齿 Houtchonson 皮肤粘膜损害之树胶肿 结节性梅毒疹与后天三期梅毒相似 还可出现骨膜炎 肝脾肿大等活动性损害先天潜伏梅毒 先天梅毒未经治疗 无临床症状 梅毒血清反应阳性者称先天潜伏梅毒 临床分期及临床表现 梅毒临床表现的多样性容易被误诊误治头顶部白发转诊而来的白癜风患者 由于白斑 头发有虫蚀样脱发 高度怀疑为梅毒患者 查RPR阳性脸部痤疮 用三年维甲酸类 甲硝唑和痤疮软膏等药物 有几个脓肿 小结节久治不愈 查RPR阳性 确诊为以痤疮样脓疱疹为主要表现的二期梅毒硬下疳被诊断为生殖器疱疹 龟头炎 尖锐湿疣 女阴溃疡 白塞病 宫颈糜烂二期梅毒疹诊断为掌跖脓疱病 玫瑰糠疹 过敏性皮炎 荨麻诊 药疹 多形性红斑 银屑病 脂溢性皮炎 手足癣等晚期神经梅毒的精神症状被误诊为脑肿瘤 脑膜炎 脊髓炎 痴呆 骨关节病等多数女性患者没有一期症状 但二期梅毒疹却出现了无一期 二期临床表现却出现痴呆 神经梅毒 妊娠合并梅毒大多为潜伏梅毒 没有临床表现 只能通过筛查发现 实验室检查 直接梅毒螺旋体检查 暗视野显微镜 取皮肤及粘膜破溃的组织渗液 或淋巴结穿刺液 暗视野显微镜观察病灶分泌物中的梅毒螺旋体 500 白色发光 运动快速 急促 也可缓慢地围绕长轴旋转 如同一只开塞钻 或进行免疫荧光染色 每日一次 连续三日 可提高阳性率 要求迅速收集标本并立即检查 适用于有硬下疳 扁平湿疹等典型皮肤粘膜损害的早期梅毒患者 在早期梅毒中较RPR TPPA敏感 结合临床症状可诊断早期梅毒 为诊断的金标准操作简单 经济 快速 但受病程 某些外加因素以及检测人员技术水平的影响 敏感性较低 76 5 干疹或血液中难检测到梅毒螺旋体 晚期及隐性梅毒病人或口腔病灶材料也不适用单次阳性率 50 实验室检查 染色法 银染色或刚果红染色 刮取损害表面渗出物 薄涂于洁净玻片上进行镀银染色成棕褐色或黑褐色 阳性率可达97 3 高出暗视野检查法 梅毒螺旋体易被着色辨认 可永久保存标本 具有快速 简便 可靠的诊断价值 是早期梅毒的优选实验方法 刚果红染色是取患者皮损处的组织渗出液直接印于玻片上进行染色 方法简单 方便经济 易掌握 镜下菌体形态固定 易于观察 识别 特异性染色干扰影响少对早期梅毒患者进行梅毒螺旋体检查 银染色法的阳性率为50 而刚果红染色的阳性率可达70 直接荧光抗体试验 直接在荧光显微镜下观察 激发光波长480nm 梅毒螺旋体发特异性黄绿色荧光 检查所用的病理标本 均为生物危险品 操作过程中应加强安全防护 实验室检查 梅毒血清学检查 两种试验方法互为初筛和确诊试验 人体感染梅毒螺旋体后 能产生两种抗体 一类是针对梅毒螺旋体产生的特异性抗体 即梅毒螺旋体抗体 IgG和IgM 一类是宿主对螺旋体表面的脂质作出免疫应答 在3 10周产生非特异性抗类脂质抗原的抗体 即反应素 一般在硬下疳出现4周才能检出非梅毒螺旋体抗原血清试验 USA TURST RPR 心磷脂作为抗原 检测血清中抗心磷脂抗体 敏感性高 特异性较低 为定量试验 用于观察疗效 复发及再感染 母婴滴度比较 其滴度变化与梅毒活动性平行当试剂抗原与非梅毒螺旋体抗体在体外混合时 可形成肉眼可见的凝集颗粒 即为阳性反应常用的有性病研究实验室玻片试验 VDRL用于CSF检查 血清不加热的反应素玻片 USR 快速血浆反应素环状卡片试验 RPR 甲苯胺红不加热血清试验 TRUST 具有相同的标准化抗原 敏感性相似 对1 2期梅毒有一定的诊断价值假阳性 由于试验用的抗原是非特异性的 因而容易出现假阳性结果 如病毒性肝炎 麻疹 上呼吸道感染 活动性肺结核 自身免疫病时均可出现假阳性结果 但血清反应的滴度低 持续时间一般较短 静脉吸毒者滴度可达1 64 甚至1 128孕妇也可呈假阳性 胎儿因素 非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性时一定要做定量 不能单纯报告为阳性 滴度在l 8以下为可疑 有可能是假阳性两种不同试验的定量结果不能直接比较 如TRUST滴度通常稍高于RPR滴度 实验室检查 梅毒血清学检查梅毒螺旋体抗原血清试验 TPHA TPPA FTA ABS 活的或死的梅毒螺旋体或其某种成分蛋白作为抗原来检测抗梅毒螺旋体的抗体 敏感性和特异性均高用于鉴别非TP抗原血清试验的阳性结果是真阳性还是假阳性 还用于晚期潜伏梅毒和晚期梅毒诊断 用于低危人群筛查时假阳性约1 特异性的螺旋体抗体试验为TP的抗原成分发生特异性反应 对一期梅毒的诊断灵敏度为93 8 对非梅毒血清的诊断特异性为100 对已成功治疗者螺旋体试验仍有反应 伴随时间长 可终生 低滴度出现 不能用于评价疗效 判断复发及再感染梅毒螺旋体血凝试验TPHA梅毒螺旋体颗粒凝集试验TPPA梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验TP ELISA金标记免疫层析试验梅毒快速检测试纸条荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验FTA ABS免疫印迹试验WB优点是测IgM类抗体诊断先天梅毒时 敏感性和特异性都高于FTA ABS或ELISA测IgM类抗体胶体金免疫结合技术TP Ab梅毒螺旋体抗原血清学试验对于大多数梅毒患者而言 不论治疗与否 通常终身阳性 仅在15 25 接受正规治疗的一期梅毒患者 2 3年后可以转阴 实验室检查 非梅毒螺旋体抗原血清试验 RPR是目前国内广泛应用的筛查试验 RPR法检测血清中非特异性抗体 所用抗原为标准的牛心肌脂抗原 主要用于早期梅毒的诊断试验的阳性结果必须用一种螺旋体确认试验确认RPR早期梅毒检测阳性率为75 85 操作简便 迅速 结果容易判定 不需灭活 不需显微镜 抗原不需新鲜配制等优点 适用于大量标本检测RPR试验可诊断早期梅毒 缺点是当抗体含量过高时 易出现假阴性反应 即前带现象 prozonephenomenon 会有漏检 可通过稀释血清得以解决 前带现象的比例很低 没有必要每个试验血清均作系列稀释HIV阳性的梅毒病人其前带现象比HIV阴性的梅毒病人出现率高 血清稀释有助于HIV阳性梅毒病人的检出率通过试验发现 温度较低 低于9 时 RPR的假阴性率达10 1 会有漏检RPR试验可出现假阳性反应 其在一期和二期梅毒低于1 衰老 妊娠 药瘾 恶性肿瘤 自身免疫性疾病 病毒性疾病 特别是EB和肝炎病毒 原虫 支原体感染等病人中假阳性反应较多 实验室检查 非梅毒螺旋体抗原血清试验 TURST在试剂中加入了甲苯胺红溶液 阳性呈红色有不同程度的凝块悬于液体中 在白色纸卡上结果清晰异读 简便快速 稳定性好 对非特异性反应素抗体导致的阳性标本 TURST法的检出率和重复性都强于RPR法缺点是许多因素影响结果 如高脂血症和抗心磷脂抗体阳性的血清均可干扰而出现假阳性有报道对早期梅毒检测假阴性10 TRUST在一期梅毒 二期梅毒的检出率高达96 一100 而在一期潜伏期及晚期梅毒中检出率较低 为58 一85 实验室检查 梅毒螺旋体抗原血清试验梅毒螺旋体抗原血清试验 TPHA是目前国内常用的梅毒血清确认试验 是用生物细胞 火鸡或羊红细胞 做抗原载体 吸附从兔睾丸中提取的粗制梅毒螺旋体粉碎物抗原 检测血清中特异性梅毒螺旋体抗体TPHA的敏感性和特异性较高 特异性接近或达到100 缺点是试剂成本较高 不易保存 操作较麻烦 且易发生自凝现象和生物学假阳性梅毒螺旋体抗原血清试验 TPPA梅毒螺旋体明胶凝集试验 TPPA 是将特异性的梅毒螺旋体抗原包被在明胶颗粒上 省略了吸收剂 不受生物因素影响 与血清上的特异性梅毒螺旋体抗体结合后出现肉眼可见的凝集反应 高敏感度和特异性 世界许多国家广泛使用IgM TPPA作为确认试验检出率可接近100 特异性高 且操作较简便 结果清晰易判断 但价格昂贵和结果判断难以自动化等缺点限制了医院应用 实验室检查 两种实验的意义非TP抗原血清学试验和TP抗原血清学试验同时阳性现症感染或治愈的晚期梅毒两种试验均阴性未感染梅毒极早期梅毒或极晚期梅毒梅毒合并HIV感染非TP抗原血清学试验阴性而TP抗原血清学试验阳性极早期梅毒或治愈的早期梅毒晚期梅毒合并莱姆病 雅司 品他等感染 梅毒孕妇分娩的婴儿 应参考先天梅毒危险因素和母体完整的追踪结果加以评估 反之则可能为非梅毒螺旋体抗原血清学试验假阳性 诊断 病史 临床症状 体检 试验室检查综合分析各期梅毒临床表现不同 应注意感染史 婚姻史 妊娠史 生育史等 胎传梅毒应了解生母梅毒史每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染梅毒潜伏期10 90天 多数在6周 梅毒感染时间不足2 3周者 血清学可以是阴性 所以高危者应在孕早期 28周 分娩前复查孕妇梅毒初筛试验阳性者必须作确诊试验 如果也阳性 立即青霉素治疗如初筛试验阳性 确诊试验阴性 无临床表现 则考虑梅毒血清学假阳性 4周后复查对出现神经症状或无神经症状 但经治疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验长期异常的病人 要进行脑脊液检查 CSF 除外神经梅毒潜伏梅毒 非梅毒螺旋体抗原血清试验 梅毒螺旋体抗原血清试验 确诊试验 HIV合并潜伏梅毒者应常规查CSF 孕产妇梅毒检测及服务流程 妊娠梅毒的治疗原则 与非妊娠梅毒治疗原则的相同点 诊断明确 未确诊不能随便治疗早期诊断 及时治疗剂量足够 疗程规则严格定期随访传染源或性伴同时接受检查和治疗治疗期间不应有性生活治疗目标的特殊性 治疗孕妇的同时妊娠早期治疗 使胎儿不受感染妊娠晚期治疗 使受感染胎儿在分娩前治愈禁止使用四环素母体治疗梅毒可影响先天梅毒的进展 而一旦发展至胎儿肝肿大和腹水阶段 则母体治疗对先天梅毒进展影响不大 妊娠期梅毒治疗方案 药物 所有阶段梅毒的治疗首选青霉素G 应根据不同阶段及不同临床表现 选择不同的青霉素类剂型 剂量和疗程 正规 足量给以治疗苄星青霉素G 长效普鲁卡因青霉素G 中效水剂青霉素G 短效目前尚无对青霉素耐药的报告一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高青霉素可通过胎盘预防98 以上的先天性梅毒 对胎儿无明显的毒副作用 是预防先天梅毒的理想抗生素药物红霉素穿过胎盘能力低下 用于妊娠期对胎儿的治疗无效 妊娠期梅毒治疗方案 对于青霉素过敏的患者 可采用替代疗法 但效果均不如青霉素好 替代药物头孢三嗪 头孢曲松 头孢三嗪生物利用度高 易于进入各种组织和器官内 特别是对脑脊液 CSF 的穿透性较强 半衰期长 美国CDC已推荐为梅毒的替代药物大环内酯类 红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 疗效欠佳 伴有肝损害 耐药四环素类 四环素 多西环素 二甲胺四环素 妊娠合并梅毒孕妇的治疗 普鲁卡因青霉素G80万单位 日 肌注 连续10 15天 要求早孕一疗程 晚孕一疗程 治疗后每月做一次定量USR或RPR 了解有无复发或再感染 早期梅毒10天 晚期15天 苄星青霉素G240万单位 次 每周一次 肌注 共2 3次 疗程 监测同上 早期2次 晚期3次 青霉素过敏者脱敏 已不用 替代方案头孢曲松 1克 日 肌内注射或静脉给药 连续10天青霉素过敏者 可用红霉素500mg 每日4次 口服 连服15天 疗程 监测同上早期梅毒连服15天二期复发及晚期梅毒连服30天 妊娠合并梅毒孕妇的治疗 孕早期发现的梅毒感染孕妇 应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗 孕中 晚期发现的梅毒感染孕妇 立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗 2个疗程间隔4周以上 最少间隔2周 第2个疗程应在孕晚期进行临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗随访中若发现孕妇再次感染或复发 应立即再开始一个疗程的抗梅毒治疗青霉素治疗注意梅毒螺旋体繁殖周期30 33小时 如用水剂青霉素 半衰期0 5h 需4h一次肌注方有效 苄星青霉素和普鲁卡因青霉素血有效浓度维持分别为2周和24h首选 至今无耐药报告血药浓度须持续大于0 03ug ml 以保证杀灭螺旋体 如低于此浓度 并超过18 24h 梅毒螺旋体增殖 故应选长效青霉素青霉素剂量不宜加大 否则发生吉海氏反应如用药遗漏一天 则重新开始治疗疗程青霉素的有效血清浓度在0 016 1 0U ml之间 增加浓度可提高抑制螺旋体的百分比 在晚期梅毒中 螺旋体处于相对静止状态 分裂繁殖一代需要更长的时间 只有延长疗程 才能达到有效的治疗目的 吉海反应 Jarisch Herxheimerreaction 梅毒治疗时 大量梅毒螺旋体被杀死 发出异性蛋白所致 首次治疗初次给药的4小时发生 8小时达高峰 24小时内消退 表现为高热 头痛 寒颤 肌肉疼 心律过速 嗜中性细胞增高 血管扩张伴有轻度低血压 一般在24小时缓解 心血管梅毒可发生心绞痛 主动脉破裂 神经梅毒恶化等 一期梅毒发生率约为50 二期梅毒为75 而晚期梅毒发生率较低 但后果严重 妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窒息 治疗前一天开始口服强的松 20mg 日 分二次口服 共4日 必要时住院 妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访 随访 分娩前每月一次 包括临床和血清学试验 对于早期梅毒 其滴度下降要求 4倍 其他类型的梅毒 其滴度至少保持原水平或下降至 1 4 如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度 或上升2个稀释度 如1 16到1 4 即4倍 应复治分娩后血清RPR检测 第一年 每3个月检查一次 以后每半年检查一