心血管药物临床应用指导原则(征求意见稿)

1 心血管药物临床应用指导原则心血管药物临床应用指导原则 征求意见稿 征求意见稿 目目 录录 前前 言言 5 第一章第一章 心血管药物临床应用的基本原则心血管药物临床应用的基本原则 6 一 严格掌握心血管药物治疗的适应证 6 二 合理制订心血管药物治疗方案 6 三 加强疾病管理 提高患者依从性 7 四 重视疾病的综合治疗 7 五 监测心血管药的不良反应 8 第二章第二章 心血管药物临床应用的管理心血管药物临床应用的管理 9 一 管理要求 10 二 落实与督查 11 第三章第三章 各类心血管药物的各类心血管药物的适适应证 应证 禁禁忌证和注意事项忌证和注意事项 12 一 血管紧张素转换酶抑制剂 12 二 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 14 三 钙离子拮抗剂 15 一 二氢吡啶类 15 二 非二氢吡啶类 16 三 钙拮抗剂注射液 17 四 受体阻滞剂 17 五 受体阻滞剂 19 六 调脂药 19 一 他汀类 19 二 贝特类 21 三 烟酸 22 四 树脂类 23 2 七 血管扩张剂 23 一 肼苯达嗪 24 二 硝普钠 24 八 硝酸酯类药物 25 九 洋地黄类药物 28 十 强心双吡啶类正性肌力药物 29 十一 拟交感胺类正性变力性药物 30 一 噻嗪类利尿剂 32 二 襻利尿剂 33 三 保钾利尿剂 34 十三 抗血小板药物 35 一 阿司匹林 35 二 氯吡格雷 37 三 血小板糖蛋白 b a 受体拮抗剂 37 十四 抗凝药物 39 一 普通肝素 39 二 低分子肝素 41 三 华法林 42 十五 纤维蛋白溶解药物 44 十六 抗心律失常药物 46 一 类抗心律失常药物 46 Ia 药物 47 b 类药物 48 二 类抗心律失常的药物 受体阻滞剂 52 三 类抗心律失常的药物 54 四 IV 类抗心律失常的药物 57 五 洋地黄类药物 强心甙类药物 抗心律失常治疗 60 第四章第四章 心血管药物在不同心血管疾心血管药物在不同心血管疾病病中的治疗原则中的治疗原则 61 一 高血压 61 3 一 原发性高血压 61 二 继发性高血压 62 三 高血压急症 64 四 老年高血压 64 二 心律失常 65 一 早搏 65 二 心动过速 66 三 颤动与扑动 68 心室颤动 68 心房颤动 68 三 心力衰竭 69 一 慢性心力衰竭 69 二 急性左心衰竭或慢性心力衰竭急性加重 71 四 冠心病 72 一 稳定性心绞痛 72 二 急性冠状动脉综合征 73 急性 ST 段抬高型心肌梗死 73 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征 75 五 血脂异常 76 六 心脏瓣膜病 79 一 二尖瓣狭窄 79 二 二尖瓣关闭不全 80 三 主动脉瓣狭窄 81 四 主动脉瓣关闭不全 82 五 三尖瓣狭窄 83 六 三尖瓣关闭不全 83 七 肺动脉瓣狭窄 84 八 肺动脉瓣关闭不全 84 九 联合瓣膜病 85 七 血栓栓塞性疾病 86 4 一 静脉血栓栓塞性疾病 86 肺血栓栓塞症 87 深静脉血栓 91 二 动脉血栓性疾病 92 肢体血管血栓 92 肠系膜血管血栓 94 八 心肌炎 心肌病 94 一 急性心肌炎 94 二 肥厚型心肌病 96 三 限制型心肌病 97 九 感染性心内膜炎 97 5 前前 言言 心血管药物在临床多种疾病的诊断和治疗上广泛应用 但临床 存在的不合理应用问题给患者的健康乃至生命造成重大影响 为规 范心血管药物的临床应用 保障医疗质量和医疗安全安全 提高疗 效 控制不合理医疗费用 特制定 心血管药物临床应用指导原则 以下简称 指导原则 在临床诊疗工作中应参考和遵循本 指导原则 说明如下 1 本 指导原则 为临床应用心血管药物获取最佳疗效并最大 程度避免或减少不良反应而制定 临床医师应结合患者具体情况 制定个体化给药方案 2 本 指导原则 仅涉及临床常用的心血管药物 重点介绍各 类心血管药物适应证和注意事项 3 本 指导原则 涉及临床循环系统部分常见和重要疾病 4 除本 指导原则 所列常用药物品种外 临床医师可根据患 者临床情况及当地药物供应情况 合理选用心血管药物 6 第一章第一章 心血管药物临床应用的基本原则心血管药物临床应用的基本原则 临床应用的心血管药物应当具有能够改善患者预后 降低病死 率 预防疾病发生与发展 减少心血管事件 如心肌梗死 脑卒中 心力衰竭和因心血管事件的住院 发生的作用 并且不增加非心血 管疾病 如癌症 的发生率与死亡率 正确 合理应用心血管药物 是提高疗效 减少不良反应的关键 要坚持循证医学原则 认真掌 握治疗适应证 制订正确合理的给药方案 一 严格掌握心血管药物治疗的适应证 心血管药物临床适用范围较广 适用的患者病情一般较复杂 安全 规范的应用心血管药物 严格掌握适应证非常重要 如心肌 梗死和 或 左心室收缩功能不全的患者伴有室性早搏和 或 非 持续性室性心动过速等心律失常时 不宜选用 类抗心律失常药物 对于无器质性心脏病的房 室性早搏患者 如无临床症状或症状不 明显 不必使用抗心律失常药物 对于有临床症状者 应当注意除 外精神心理因素 包括医原性症状 非洋地黄类正性变力性药物虽 可改善血液动力学替代指标 但不改善甚至恶化预后 仅适用于失 代偿血液动力学不稳定难治性心力衰竭的短期治疗 二 合理制订心血管药物治疗方案 心血管药物治疗方案应综合患者病情及药物特点制订 治疗方 案包括选用品种 剂量 疗程和给药途径等 本 指导原则 中除 非明确指出给药途径 皆为全身用药即口服或静脉给药 1 品种选择 根据患者具体病情 循证医学证据和药物作用 7 正确选择用药类别 不可将动物实验中观察到的药物生物学效应和 临床小样本研究得出的对替代终点 如心律失常 血液动力学指标 等 的疗效推论作为药品的临床应用依据 2 给药剂量 制订个体化用药方案 使用安全有效的剂量 并 根据病情变化随时调整 如抗血小板药物的剂量为固定的范围 阿 司匹林剂量 75 100mg d 氯吡格雷维持治疗剂量 75mg d 抗高血压 药物与调脂药物是根据血压和血脂的下降目标水平 个体化调整剂 量 抗凝药物如华法林的剂量根据国际标准化比率 international normalized ratio INR 的范围监测个体化确定剂量 低分子量肝 素根据公斤体重 参考肾功能确定剂量 3 疗程 不同的疾病心血管药物疗程不同 一般情况下疗程较长 4 给药途径 包括口服 肌内注射 静脉注射或静脉滴注等全 身用药 以及吸入 局部注射 点滴和涂抹等局部用药 三 加强疾病管理 提高患者依从性 用于心血管疾病危险因素控制和一级 二级预防的药物 如抗高 血压药物 调脂药物 如他汀类药物 阻断肾素 血管紧张素 醛固 酮系统的药物 ACE 抑制剂或 ARB 受体阻滞剂 阿司匹林 华 法林等 需长期甚至终身坚持用药 应当加强疾病管理 提高患者 的依从性 四 重视疾病的综合治疗 心血管疾病的源头是不健康的生活状态 如吸烟 缺少体力活 8 动 饮食量与结构不合理以及精神紧张等 心血管疾病的防控应当 积极推行治疗性生活方式改变 therapeutic lifestyle changes 只有在认真改变生活方式 戒烟限酒 适度运动 合理饮食 心理 平衡的基础上 才能更好地发挥心血管药物的作用 同时 应当注 意寻找和祛除疾病的病因和诱因 如对初诊和治疗效果不好的高血 压患者应当注意除外继发性高血压和影响血压控制的因素 如睡眠 呼吸暂停等 五 监测心血管药的不良反应 临床应用心血管药物应当注意药物的安全性监测和不良事件报 告 如使用抗心律失常药物继发的心律失常 血管紧张素转换酶抑 制剂 ACE 抑制剂 和血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 联合应用造 成的低血压 ACE 抑制剂引起的可致命的血管神经性水肿 部分药 物引起的消化系统和神经系统症状等 9 第二章第二章 心血管药物临床应用的管理心血管药物临床应用的管理 一 管理要求 一 严格掌握不良反应较明显的心血管药物临床适应证 如 氯吡格雷 口服和静脉注射抗心律失常药物 静脉注射洋地黄制剂 静脉注射 受体阻滞剂 静脉注射血管扩张剂 血小板糖蛋白 b a 受体拮抗剂 非洋地黄类正性肌力药物 如米力农 氨力 农 静脉注射中药制剂等药物临床应用方案 需由相应学科主治医 师以上专业技术职务任职资格的医师制定 二 纤维蛋白溶解药物的临床应用方案 需由二级以上医院 心血管相关专业主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师制定 三 抗凝药物 如肝素 华法林需由二级以上医院心血管相 关专业主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师制定临床应用 方案 同时 肝素必须在具备监测凝血时间 激活全血凝固时间 ACT 或激活部分凝血激活酶时间 APTT 条件的医疗机构使用 华法林必须在具备监测凝血酶原时间及国际标准化比值 INR 条件 的医疗机构使用 四 紧急情况下 临床医师可以高于上述所列权限使用心血 管药物 但仅限于急救当天用量 并严格记录救治过程 二 落实与督查 一 各级各类医疗机构必须加强心血管药物临床应用的管理 根据 指导原则 结合本机构实际情况制订 心血管药物临床应用 10 实施细则 简称 实施细则 建立 健全本机构促进 指导 监 督心血管药物临床合理应用的管理制度 并将心血管药物合理使用 纳入医疗质量和综合目标管理考核体系 二 各级各类医疗机构应按照 医疗机构药事管理规定 和 处方管理办法 规定 药事管理与药物治疗学委员会要履行职责 开展合理用药培训与教育 督导本机构临床合理用药工作 依据 指导原则 和 实施细则 定期与不定期进行监督检查 内容包 括 心血管药物使用情况调查分析 医师 药师与护理人员心血管 药物知识调查 对不合理用药情况提出纠正与改进意见 11 第三章第三章 各类心血管药物的适应证 禁忌各类心血管药物的适应证 禁忌 证和注意事项证和注意事项 一 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶 angiotnsin converting enzyme ACE 抑制 剂通过抑制 ACE 减少血管紧张素 angiotensin Ang 生 成 从而抑制 Ang 作用于血管紧张素受体而引起的收缩血管 增 强交感活性 增强心肌收缩 分泌醛固酮 肾小管钠保留 血小板 聚集等短期反应 保护心 脑 肾等脏器 ACE 抑制剂包括卡托普 利 依那普利 赖诺普利 雷米普利 培哚普利 苯那普利 西拉 普利 福辛普利 群多普利 喹那普利 咪达普利和地拉普利 适应证适应证 1 高血压 2 冠状动脉性心脏病 冠心病 二级预防 3 心力衰竭及心肌梗死后左心室功能不全 4 糖尿病肾病及慢性肾病 5 预防脑卒中复发 禁忌证禁忌证 1 绝对禁忌证 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 血管神经性 水肿史 ACE 抑制剂过敏史 2 相对禁忌证 严重肾功能损害 原有低血压 严重的主动脉 口狭窄或梗阻型心肌病 哺乳期妇女 12 注意事项注意事项 1 自身免疫性疾病如严重系统性红斑狼疮患者使用 ACE 抑制剂 时白细胞或粒细胞减少的机会增多 2 严格饮食限制钠盐或进行透析者 首剂 ACE 抑制剂可能导致 突然而严重的低血压 3 老年人对降压作用较敏感 ACE 抑制剂应从小剂量开始使用 4 药物相互作用 1 ACE 抑制剂与具有降压作用的麻醉剂合用时 可能导致低 血压 发生这种情况时 应当静脉输液补充血容量 必要时静脉滴注 血管紧张素 2 与非甾体类抗炎止痛药合用可通过抑制前列腺素合成及水 钠潴留 其降压作用减弱 3 与醛固酮受体拮抗剂或保钾利尿药同时使用可引起高血钾 5 主要不良反应有 1 咳嗽 发生率 10 20 为刺激性干咳 常在用药后 1 周至 6 个月内出现 一般停药 4 天内消失 2 低血压 见于初始剂量过大 肾动脉狭窄 显著心力衰竭 等情况 治疗初始剂量应小 3 肾功能减退 多发生于低血压患者 双侧肾动脉狭窄者可 发生肾功能衰竭 13 4 高血钾 见于肾功能不全 服用保钾利尿药 补钾的患者 5 皮疹 可伴有瘙痒和发热 常发生于治疗 4 周内 呈斑丘 疹或荨麻疹 减量 停药或给抗组胺药后消失 7 10 伴嗜酸性细 胞增多或抗核抗体阳性 6 骨髓抑制 7 血管神经性水肿 罕见 但可致命 应当立即停药 保持 呼吸道通畅 必要时皮下注射 1 1000 肾上腺素 0 3 0 5ml 二 二 血管紧张素 受体拮抗剂 ARBARB 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 选择性直接阻断 Ang 与血 管紧张素 AT1 受体的结合 抑制 AT1 受体介导的肾素血管紧张素醛 固酮系统过度活化 舒张血管和减少醛固酮分泌 保护心 脑 肾 等脏器 与 ACE 抑制剂相比 ARB 的咳嗽和血管神经性水肿等不良 反应较少 ARB 包括氯沙坦 缬沙坦 坎地沙坦 厄贝沙坦 替米 沙坦和奥美沙坦 适应证适应证 1 原发性高血压 2 2 型糖尿病肾病 3 心力衰竭 4 心肌梗死后左心室功能不全 5 心血管疾病高危患者不能耐受 ACE 抑制剂治疗时 14 禁忌证禁忌证 1 绝对禁忌证 对 ARB 类药物过敏 双侧肾动脉狭窄 孕妇或 哺乳妇女 2 相对禁忌证 严重肾功能衰竭 单侧肾脏且肾动脉狭窄 胆 道阻塞性疾病 主动脉或二尖瓣狭窄 阻塞性肥大型心肌病 注意事项注意事项 1 低血压 电解质平衡失调 血容量不足的患者可发生症状性 低血压 2 患者有肝功能损害时应使用低剂量 3 患者有肾功能损害时 可偶发少尿或肾功能损害情况恶化 停止治疗后可以恢复 4 与保钾利尿药 如螺内酯 氨苯喋啶 阿米洛利 钾剂或含 钾的盐类合用时可导致血钾升高 5 非甾体抗炎药吲哚美辛可降低本药的降压作用 6 对于高危心血管疾病患者 ARB 与 ACE 抑制剂联合使用可增 加低血压的发生率 并可能导致肾功能进一步下降 三 钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 长效 包括 缓释和控释剂型 和短效 注射制剂多应用于急症 一 二氢吡啶类 一 二氢吡啶类 包括硝苯地平 尼群地平 氨氯地平 非洛地平 拉西地平 伊拉地平等 15 适应证适应证 高血压 冠心病心绞痛 禁忌证禁忌证 严重的心脏瓣膜狭窄 如严重主动脉瓣狭窄 严重二尖瓣狭窄 硝苯地平过敏 可致过敏性肝炎 皮疹 甚至剥脱性皮炎 注意事项注意事项 1 可引起外周水肿 面部潮红 心悸 头晕 头痛和一过性低 血压 多不需要停药 2 可引起鼻塞 便秘 腹泻 腹胀 睡眠紊乱 视力模糊 3 罕见贫血 白细胞减少 血小板减少 紫癜 过敏性肝炎 齿龈增生 抑郁 偏执 抗核抗体阳性关节炎等 二 非二氢吡啶类 二 非二氢吡啶类 包括维拉帕米 地尔硫卓等 适应证适应证 高血压 冠状动脉痉挛引起的心绞痛和劳力型心绞痛 肥厚性 心肌病 心律失常 控制心房颤动和心房扑动时的心室率 预防阵 发性室上性心动过速的反复发作 禁忌证禁忌证 病态窦房结综合征 二或三度房室传导阻滞未安装起搏器 收 缩压低于 90 mm Hg 1 mm Hg 0 133 kPa 对本品过敏 急性心肌 梗死 心力衰竭肺淤血 心房扑动或心房颤动合并房室旁路前向传 导 16 注意事项注意事项 1 常见浮肿 头痛 眩晕 2 罕见神经系统症状 如失眠 多梦 抑郁等 消化系统症状 如厌食 便秘 谷草转氨酶 谷丙转氨酶轻度升高 皮肤瘀点 光 敏感 瘙痒 荨麻疹等 3 其他不良反应 齿龈增生 鼻出血 脱发 多形性红斑 溶 血性贫血 白细胞减少 血小板减少 视网膜病变 剥脱性皮炎等 三 钙拮抗剂注射液 三 钙拮抗剂注射液 盐酸地尔硫卓注射液盐酸地尔硫卓注射液 适应证适应证 控制心房颤动的心室率 禁忌证和注意事项禁忌证和注意事项 同盐酸地尔硫卓片 盐酸维拉帕米注射液盐酸维拉帕米注射液 适应证适应证 终止快速阵发性室上性心动过速 控制心房颤动和心房扑动的 心室率 无房室旁路前传 禁忌证和注意事项禁忌证和注意事项 同维拉帕米片 四 受体阻滞剂 受体阻滞剂通过竞争性地抑制儿茶酚胺与肾上腺素能 受 17 体结合 减慢心率 抑制心肌收缩力和心脏传导和降低心肌耗氧量 肾上腺素能 受体有 1 和 2 两种亚型 临床上主要利用 受 体阻滞剂对 1 受体的阻断获得治疗作用 适应证适应证 1 高血压 2 冠心病 包括稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心肌梗 死 心肌梗死后二级预防 3 慢性稳定性收缩性心力衰竭 4 心律失常 窦性心动过速 室性快速心律失常 心房颤动 心房扑动 5 肥厚型心肌病 禁忌证禁忌证 1 绝对禁忌证 急性左心衰竭 慢性心力衰竭急性加重期 NYHA 级 心原性休克 严重心动过缓 二度和三度房室传导 阻滞 哮喘 低血压状态 2 相对禁忌证 慢性阻塞性肺病 注意事项注意事项 1 对合并肥胖 代谢综合征和 或 糖耐量异常的高血压患者 如果没有应用 受体阻滞剂的其他明确适应证 不推荐使用 受 体阻滞剂进行高血压的初始治疗 2 受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者根据目标剂量递增 至患者可耐受的最大剂量长期维持 18 3 用于治疗慢性收缩性心力衰竭时 应当在病情稳定时加用 受体阻滞剂 起始剂量小 增量速度慢 用药期间密切观察患者体 重 心率 血压和尿量 必要时适当调整利尿剂和 ACE 抑制剂的剂 量 4 受体阻滞剂可能引发或加重变异性心绞痛患者的冠状动脉 痉挛 5 突然停药可诱发高血压危象 急性冠状动脉综合征等心血管 系统急症 6 驾驶和操作机械时慎用 受体阻滞剂 避免影响患者集中注 意力 7 主要不良反应包括 腹泻 恶心 胃痛等消化道症状 多梦 失眠 抑郁等中枢神经系统的反应 少数患者还可出现感觉异常 皮疹等 五 受体阻滞剂 受体阻滞剂通过选择性地阻断交感神经突触后肾上腺素能 1 受体 松弛动脉和静脉平滑肌 降低外周血管阻力 并可以轻 度改善糖 脂代谢 适应证适应证 与其他降血压药物联合 用于治疗难治性高血压或肾性高血压 禁忌证禁忌证 低血压 冠心病 慢性收缩性心力衰竭 19 注意事项注意事项 1 体位性低血压常见 可能导致晕厥 尤其在老年 体弱患者 建议首剂减半 睡前服药 2 老年人 肝肾功能不全患者慎用 3 不良反应 头晕 头痛 心悸常见 继续服药可以消失 可 出现水肿 胸闷 便秘和腹泻 抑郁 紧张 视力模糊 肝酶升高 等 六 调脂药 一 他汀类 一 他汀类 他汀类药物主要作用是降低血胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 兼有降低血甘油三酯和升高血高密度脂蛋白胆固醇的作用 包括阿 托伐他汀 洛伐他汀 辛伐他汀等 适应证适应证 治疗高胆固醇血症 防治动脉粥样硬化和冠心病 禁忌证禁忌证 对他汀类药过敏 活动性肝病或原因未明的血谷丙 谷草转氨酶 升高 注意事项注意事项 1 孕妇及哺乳期妇女不推荐使用他汀类药物 2 儿童有限的应用他汀类药物未见异常 但长期应用的安全性 未确定 3 应用他汀类药物时如有低血压 严重急性感染 创伤 代谢 20 紊乱等 须注意可能发生横纹肌溶解症和肾功能衰竭 4 与贝特类调脂药合用时须关注是否增加不良反应风险 尤其 是肌病和肝肾功能损害 在开始合用阶段应加强监测血肌酸激酶和 转氨酶 5 他汀类药物与较多的药物有相互作用 部分他汀类药物经细 胞色素 P450 酶代谢 与相关的细胞色素 P450 酶抑制剂一起使用时 他汀类药物的血浓度增高 易致毒性反应 发生肌病或肌溶解 他 汀类与相关的细胞色素 P450 酶诱导剂合用时 他汀的血浓度可能会 降低而减弱疗效 6 他汀类药物有药物 食物相互作用 西柚汁是 CYP3A4 酶的抑 制剂 大量饮用西柚汁可以增高阿托伐他汀 洛伐他汀 辛伐他汀 的血浓度而增加不良反应 与他汀代谢有关的细胞色素 P450 酶系统 及其诱导剂和抑制剂见表 1 表 1 与他汀类代谢有关的肝酶 P450 系统及其诱导剂和抑制剂 CYP3A4CYP2C9 他汀类药诱导剂抑制剂他汀类药诱导剂抑制剂 阿托伐他汀苯妥英酮康唑阿齐霉素氟伐他汀利福平酮康唑 洛伐他汀苯巴比妥氟康唑伊曲康唑瑞舒伐他苯巴比妥氟康唑 辛伐他汀巴比妥类氟西汀地塞米松苯妥英磺胺苯吡 利福平红霉素克拉霉素曲格列酮 环磷酰胺胺碘酮咪达唑仑 卡马西平舍曲林他克莫司 曲格列酮他莫西芬环孢霉素 A 金丝桃硫氮卓酮三环抗抑郁药 21 维拉帕米蛋白酶抑制剂 皮质类固醇激素 二 贝特类 二 贝特类 包括非诺贝特 苯扎贝特 吉非贝齐等 适应证适应证 用于高胆固醇血症 尤其有高甘油三酯血症的混合型血脂异常 禁忌证禁忌证 对贝特类药过敏 胆石症 肝功能不全 肾功能不全 孕妇 哺乳期妇女 注意事项注意事项 1 肾功能减退的老年患者应减少用药剂量 2 非诺贝特对血小板计数 血尿素氮 血钙等可能会增高 血 碱性磷酸酶 谷氨醯转肽酶及胆红素可能降低 吉非贝齐和苯扎 贝特可能使血红蛋白 血细胞压积 白细胞计数降低 血肌酸磷酸 激酶 碱性磷酸酶 转氨酶 乳酸脱氢酶增高 3 与他汀类合用时可能引起肌溶 血肌酸磷酸激酶升高 肌球 蛋白尿而致急性肾功能衰竭 以吉非贝齐的发生机会较多 故在合 用时须加强血肌酸磷酸激酶的监测 4 可增强口服抗凝药的抗凝作用 合用时须减少抗凝药的剂量 22 5 三种贝特药中 吉非贝齐相对安全性较低 三 烟酸 三 烟酸 适应证适应证 高甘油三酯血症 高胆固醇血症 混合性高脂血症 禁忌证禁忌证 对烟酸过敏 活动性溃疡病 肝功能异常 高尿酸血症或痛风 孕妇及哺乳期妇女 注意事项注意事项 1 对糖尿病 青光眼 大量饮酒 低血压 有肝病史者慎用 2 药物相互作用 阿司匹林可降低烟酸的代谢和清除 与降压 药同用可引起血压过低 3 烟酸与吉非贝齐同用 肌病的发生率增高约 5 倍 4 烟酸与他汀合用 有引起肌病的可能 故须监测血肌酸磷酸 激酶 5 酒精类饮料可以增加烟酸血管扩张的不良反应发生率 故患 者使用烟酸时不宜饮酒 四 树脂类 四 树脂类 包括考来替泊 考来烯胺等 适应证适应证 高胆固醇血症 常作他汀类治疗无效或不能耐受时的二线用药 23 禁忌证禁忌证 对本类药过敏 胆道梗阻 注意事项注意事项 1 不被吸收而且致便秘 原有便秘者须慎用以免发生肠梗阻 2 在肠道内可影响其他药物的吸收 使后者的吸收减少而治疗 作用减低 3 长期应用可使肠内结合胆盐减少 引起脂肪吸收不良 应适 当补充脂溶性维生素 A D K 七 血管扩张剂 根据扩张血管的种类不同 常将血管扩张剂分为 3 大类 扩张 小动脉药 常用制剂有肼苯哒嗪和钙拮抗剂 扩张小静脉药 主要 为硝酸酯类药物 同时扩张小动脉和小静脉药 常用的有硝普钠和 血管紧张素转换酶抑制剂等 本节重点描述肼苯达嗪和硝普钠的临床应用 一 肼苯达嗪 一 肼苯达嗪 适应证适应证 高血压 心力衰竭 禁忌证禁忌证 1 绝对禁忌证 严重心动过速 高心排量型心力衰竭 主动脉 夹层 肺心病 机械梗阻导致的心功能不全 特发性系统红斑狼疮 或相关病症 2 相对禁忌症 缺血性心脏病 近期发生的心肌梗死 肾功能 24 损害 注意事项注意事项 1 服用后可引起心动过速 心绞痛 面部潮红 胃肠道反应 头晕 鼻充血 体位性低血压 体液潴留 水肿 体重增加 震颤 肌肉疼痛 结膜炎 流泪 少见吡多醇耗竭导致周围神经病 溶血 性贫血 肝肾功能损害 抑郁 焦虑 假性肠麻痹 便秘 耐药性 及头痛 心悸 恶心等不良反应 2 长期大剂量使用 可引起类风湿性关节炎和系统红斑狼疮样 反应 女性和肾功能不全者多见 3 长期用药需定期监测血常规 抗核抗体 尿常规 二 硝普钠 二 硝普钠 适应证适应证 高血压急症 心力衰竭 禁忌证禁忌证 1 肝肾功能损害 血维生素 B12 浓度低或视神经萎缩的患者慎 用或禁用 2 脑供血不足 甲状腺功能低下者慎用 注意事项注意事项 1 使用硝普钠可出现低血压和氰化物过度蓄积 进而引发不良 反应 其中氰化物蓄积可能引发的不良反应有心动过速 出汗 过 度换气 心律失常 代谢性酸中毒以及高铁血红蛋白血症 2 硫氰酸盐蓄积可能导致耳鸣 精神错乱 欣快以及惊厥 25 3 当患者出现胃肠道反应 焦虑 头痛 头晕 心悸 胸骨后 不适以及出汗 肌肉痉挛等不良反应时 减慢滴注速度后可缓解 4 用药期间密切监测血压和酸碱平衡 5 给药时避免渗漏于血管外 6 用药 72 小时以上需监测血浆氰化物浓度 7 停药时逐渐减量 避免出现反跳现象 八 硝酸酯类药物 临床上常用的硝酸酯根据化学结构的不同主要分为 3 种 硝酸 甘油 二硝酸异山梨酯 5 单硝酸异山梨酯 根据作用时间可分为 快速起效制剂和中长效制剂 临床上应当根据患者的病情 选择合 适的制剂 适应证适应证 1 心绞痛 可用于稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛以及冠状动 脉痉挛导致的变异型心绞痛 2 急性心肌梗死 尤其适应于梗死后心绞痛的患者 3 心力衰竭 仅适用于肺楔嵌压增高的患者 心脏前负荷不足 者禁用 4 高血压 适应于处理高血压急症和围手术期高血压 禁忌证禁忌证 1 心源性休克 除采用适当措施保证舒张末期压足够高外 2 严重低血压 收缩压低于 90 mm Hg 3 急性循环衰竭 急性心肌梗死伴低充盈压 除非在有持续血 26 液动力学监护条件下的监护室使用 4 严重主动脉瓣狭窄或肥厚性梗阻性心肌病 5 青光眼 6 颅内高压 7 缩窄性心包炎 8 限制性心肌病 9 心脏压塞 10 同时使用 5 型磷酸二酯酶抑制剂如西地那非 11 对本品过敏 注意事项注意事项 1 静脉滴注硝酸酯类药物宜从小剂量开始 如心率 血压无明 显变化再逐渐加快 以硝酸甘油为例 最初的 1 2h 内可每 10min 增加 5 g 最大剂量不超过 200 g min 维持血压 90 60 mm Hg 心率180 110 mm Hg 和食管静脉曲张 近期大型外科手术 严重肝 肾损害 大脑或蛛网膜下腔出血 腹部或胸部出血进入封闭体腔 严重外伤 严重止血功能障碍 动脉血栓形成合并肝素诱导的血小 板减少症 2 对本药过敏 3 老年人和妊娠妇女慎用 注意事项注意事项 1 用药期间监测 APTT 或 ACT 根据 APTT 或 ACT 水平调整剂量 监测血小板计数 若发生血小板减少症 停止用药 2 禁止肌肉注射 3 不良反应 可能出现轻微发热 头痛 寒战 恶心 呕吐 便 秘 鼻衄 瘀斑 轻微血尿 皮肤坏死 皮下注射 骨质疏松症 脱发等反应 过敏反应包括荨麻疹 结膜炎 鼻炎 哮喘 血管神 经性水肿和过敏性休克 严重者可出现肝素诱导的血小板减少伴或 不伴血栓形成及出血 4 药物相互作用 1 合用加重出血风险 香豆素及其衍生物 非甾体类抗炎药 41 双嘧达莫 右旋糖酐等可能抑制血小板功能的药物 皮质激素 促 肾上腺皮质激素 利尿酸 组织纤溶酶原激活物 甲巯咪唑 丙硫 氧嘧啶 2 禁止与以下药物合用 卡那霉素 阿米卡星 柔红霉素 红霉素 庆大霉素 氢化可的松 多粘菌素 B 阿霉素 妥布霉素 万古霉素 头孢孟多 头孢氧哌唑 头孢噻吩唑 氯喹 氯丙嗪 异丙嗪 麻醉性镇痛药 二 低分子肝素 二 低分子肝素 适应证适应证 1 预防骨科或普外科大型手术相关的静脉血栓拴塞症 2 治疗已形成的深静脉血栓 3 治疗急性冠脉综合征 4 用于血液透析体外循环中 防止血栓形成 禁忌证禁忌证 1 绝对禁忌证 肝素及低分子肝素过敏或有其诱导的血小板减 少症史 严重的凝血障碍 活动性消化道溃疡或有出血倾向 急性 感染性心内膜炎 心脏瓣膜置换术所致的感染除外 2 相对禁忌证 止血障碍 肝肾功能不全 妊娠及哺乳期妇女 有消化道溃疡史或有出血倾向史 近期出血性脑卒中 未控制的严 重高血压 180 110 mm Hg 糖尿病性视网膜病变 近期接受神经 或眼科手术或硬膜外麻醉者慎用 42 注意事项注意事项 1 不需监测 ACT 或 APTT 但应监测血小板计数 如血小板计数 低于原值的 30 50 应停药 2 不同的低分子肝素不可互相替代使用 3 慎与乙酰水杨酸 解热镇痛剂量 非甾体类消炎镇痛药 右 旋糖酐 40 噻氯匹啶合用 与糖皮质激素 全身性运用 乙酰水 杨酸 抗血小板剂量 合用可增加出血风险 4 不良反应 偶有血小板减少症 严重可并发血栓形成 在注 射部位发生皮肤坏死 血肿 过敏反应 转氨酶增高 三 华法林 三 华法林 适应证适应证 1 预防手术后 创伤后的静脉血栓 2 治疗深静脉血栓和肺血栓栓塞症 3 人工瓣膜置换术后 4 心房颤动血栓栓塞高危患者 禁忌证禁忌证 1 绝对禁忌证 对本品过敏 出血倾向 血液恶液质 近期手 术 活动性消化性溃疡 未控制的严重高血压 180 110 mm Hg 感染性心内膜炎 动脉瘤 心包炎 心包积液 严重肝肾损害 妊 娠期妇女 2 相对禁忌证 肝素诱导的血小板减少症 肠道内菌群失调 手术或外伤 留置导管 高血压 维生素 K 蛋白 C 或蛋白 S 缺乏 43 哺乳期妇女 酗酒者 注意事项注意事项 1 需监测国际标准化比值 INR 保持在 2 0 3 0 所需剂量 个体差异较大 治疗期间应严密观察病情 根据 INR 值个体化调整 剂量 治疗期间严密观察口腔黏膜 鼻腔 皮下出血及大便隐血 血尿等 避免不必要的手术操作 择期手术者应停药 3 7d 急诊 手术者需纠正 INR 值 1 6 避免过度劳累和易致损伤的活动 术后 24 48 h 根据手术相关的出血风险 恢复使用华发林 出血危险较 高的患者推迟给药 重新用药从小剂量开始 密切检测 INR 若 INR 增高或发生出血 应停药或减量 2 严密监测 INR 同时 根据需要使用维生素 K1 INR 小于 5 以 下时 患者如没有出血 可减少华法林的剂量或停用一次 当 INR 达到目标范围内再重新从低于维持剂量开始给药 如果 INR 在 5 9 之间 患者无出血 可停用 12 次 如果患者出血危险 停用华法林 口服维生素 K1 1 2 5mg 如果 INR 大于 9 没有出血 口服维生 素 K1 3 5mg 在 24 48 h 内 INR 降低 发生严重出血或华法林 严重过量时 INR 20 应该静脉注射维生素 K1 10mg 并可考虑 补充新鲜血浆或浓缩的凝血酶原 根据需要每 12 小时补充维生素 K1 当因急诊手术或拔牙需要快速逆转 INR 时 口服维生素 K1 2 5mg 24 小时内 INR 降低 3 本药为间接作用的抗凝药 半衰期长 给药 5 7d 后疗效才 可稳定 44 4 不良反应 可能出现皮疹 脱发 腹泻 红细胞容积降低 紫趾综合征 皮肤坏死 黄疸 恶心 呕吐 肝损害 胰腺炎 肝 酶升高等不良反应 十五 纤维蛋白溶解药物 该类药物通过激活内源性纤维蛋白溶解酶原 使血凝块中的纤 维蛋白溶解 主要包括非纤维蛋白特异性溶栓药和纤维蛋白特异性 溶栓药两类 前者包括对血栓部位或体循环中纤溶系统均有作用的 尿激酶 UK 或 rUK 和链激酶 SK 或 rSK 后者包括选择择性作用 于血栓部位纤维蛋白的药物 有组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 tPA 重组型组织纤维蛋白溶酶原激活剂 r tPA 及其衍生物 具有快速 简便 易操作 安全性高 无抗原性的特点 可选择性 激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原 对全身性纤溶活性影响较 小 因此出血风险降低 新一代溶栓剂有 TNK 组织型纤溶酶原激活剂 TNK tPA 瑞替 普酶 reteplase r PA 拉诺普酶 lanoteplase n PA 葡激 酶 staphylokinase SAK 等 这些 t PA 的衍生物 主要特点是 纤维蛋白的选择性更强 血浆半衰期延长 适合弹丸式静脉推注 药物剂量和不良反应均减少 使用方便 其他还有单链尿激酶型纤 溶酶原激活剂 SCUPA 甲氧苯基化纤溶酶原链激酶激活剂复合物 APSAC TNK t PA 主要特点是纤维蛋白特异性增加 14 倍 几乎 不影响机体凝血系统 溶栓效果好 抗 PAI 活性增强 80 倍 对富含 血小板血栓的作用更明显 TNK t PA 的剂量需按照体重来调节 一 45 般为 0 5 mg kg r PA 溶栓作用比 TNK t PA 强 5 3 倍 血浆清除较 t PA 慢 4 3 倍 故起效迅速 溶栓效果好 该药的 t1 2为 18 min 且无需根据患者体重调节剂量 该药的缺点是对陈旧血栓的溶解能 力要低于 t PA 此外该药更容易激活血小板 n PA 其特点是溶栓活 性强 抗 PAI 1 活性强 溶栓作用持续时间长 再闭塞率低 适应证适应证 1 胸痛 6 12 h 内的急性 ST 段抬高性心肌梗死 发病 3 h 内治 疗效果最佳 2 高危肺血栓栓塞症的治疗 3 急性缺血性脑卒中 发病 3 6 h 内 禁忌证禁忌证 1 有出血性脑卒中史 或半年内有缺血性卒中 包括 TIA 史 2 颅内肿瘤 3 活动性内脏出血 月经除外 4 可疑主动脉夹层 5 近期 2 4 周内 作过外科手术或活体组织检查 心肺复苏 术后 体外心脏按压 心内注射 气管插管 或有外伤史 6 不能实施压迫的血管穿刺 7 未控制的严重高血压 180 110 mm Hg 8 对扩容和升压药无反应的休克 9 妊娠 46 10 感染性心内膜炎 11 二尖瓣病变合并心房颤动且高度怀疑左心房内有血栓 12 糖尿病合并出血性视网膜病变 13 出血性疾病或有出血倾向 正在进行抗凝治疗 14 近期 2 4 周内 有内脏出血 或活动性消化性溃疡 注意事项注意事项 1 与抗凝剂 肝素 抗血小板剂如阿司匹林和影响血小板功能 的药物如双嘧达莫合用 增加出血的危险 2 药应用期间密切注意出血倾向 因需与抗凝血药物合用应监 测 APTT 3 溶栓治疗期间的辅助抗凝治疗 UK 和 SK 等非选择性溶栓剂 在溶栓治疗后短时间内 6 12 小时内 不存在再次血栓形成的可 能 可于溶栓治疗 6 12 小时后开始给予 LMWH 皮下注射 r tPA 等 选择性溶栓剂 溶栓使血管再通后仍有再次血栓形成的可能 因此 在溶栓治疗前后均应给予充分的肝素治疗 亦可选择 LMWH 替代 UFH 治疗 4 链激酶为异种蛋白 可引起过敏反应和毒性反应 避免重复 应用链激酶 尿激酶无抗原性 与链激酶一样对纤维蛋白无选择性 十六 抗心律失常药物 抗心律失常药物常分为 类药物 一 一 类抗心律失常药物类抗心律失常药物 47 类抗心律失常药物 快钠通道抑制剂 又分为三个亚类 a 类 b 类 c 类 a 类药物有奎尼丁 普鲁卡因胺和丙吡胺 Ib 类药物有利多卡因 美西律 妥卡尼和苯妥英钠 c 类药物有 普罗帕酮和莫雷西嗪 静脉注射 类抗心律失常药物仅限于有心电 等监测设备的医院应用 IaIa 药物药物 包括奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺等 适应证适应证 此类抗心律失常药物风险较高 临床应用已明显减少 仅在一 些特殊患者使用 口服奎尼丁可用于转复心房颤动或心房扑动或转 复心律后的维持治疗 普鲁卡因胺作用与奎尼丁相似 但其抗胆碱 能作用较奎尼丁弱 仅推荐用于危及生命的室性心律失常 丙吡胺 限用于其他药物无效的危及生命的室性心律失常治疗 禁忌证禁忌证 1 绝对禁忌证 洋地黄中毒 二到三度房室传导阻滞 除非安 装起搏器 病态窦房结综合征 心源性休克 严重肝或肾功能损害 对奎宁或其衍生物过敏者 血小板减少症 包括有既往史者 禁用 a 类药物 丙吡胺禁用于青光眼 尿潴留 前列腺肥大 2 相对禁忌证 奎尼丁过敏 肝或肾功能损害 未经治疗的心 力衰竭 一度房室传导阻滞 重度心动过缓 低血压 心律失常所 致者不在内 低钾血症 普鲁卡因胺还禁用于红斑狼疮 包括有既 往史者 重症肌无力 支气管哮喘 48 注意事项注意事项 1 临床应用 a 类抗心律失常药物期间应注意观查血压 监测 心电图 血细胞和血小板计数 肝及肾功能 长期用药者 心功能 血清电解质浓度 2 特别注意抗心律失常药物的 促心律失常作用 如用药后发 生的室性早搏 室性心动过速及心室颤动 3 奎尼丁转复心房扑动或心房颤动时 为了防止房室间隐匿性 传导减轻导致房室的 1 1 下传 应先用洋地黄制剂或 受体阻滞剂 以免心室率过快 4 小儿常用量按体重给药 老年人因清除能力下降 应适当减 量 孕妇应用时权衡利弊 注意药物可通过乳汁排泄 随母乳进入 婴儿体内 5 与其他抗心律失常药物合用时作用相加 使药物血药浓度上 升 QT 进一步延长 合并应用有些药物时增加药物的代谢 可使血 药浓度降低 6 不良反应 约 1 4 1 3 的患者发生不良反应 常见胃肠道不 良反应包括恶心 呕吐 痛性痉挛 腹泻 食欲下降 食管炎 用 药后产生耳鸣 胃肠道障碍 心悸 惊厥 头痛及面红 视力障碍 畏光 色觉障碍 瞳孔散大 暗点及夜盲 一般与剂量有关的不良 反应有听力障碍 发热 局部水肿 眩晕 震颤 兴奋 昏迷 忧 虑 甚至导致死亡 加重重症肌无力 伴血肌酸激酶增高 血液系 统可见血小板减少 急性溶血性贫血 粒细胞减少 白细胞分类左 49 移 中性粒细胞减少 过敏反应与剂量无关 可见皮疹 荨麻疹 瘙痒多见 发热 哮喘 肝功能损害 血压降低 b b 类药物类药物 包括利多卡因 美西律 妥卡尼 苯妥英钠等 适应证适应证 b 类抗心律失常药物多用于治疗室性心动过速 1 利多卡因虽为局部麻醉药物 静脉注射可用于因急性心肌梗 死 外科手术 洋地黄中毒及心脏导管等所致室性心律失常 包括 室性早搏 室性心动过速及心室颤动 不宜用于无器质性心脏病的 单纯室性早搏 对室上性心律失常无效 2 美西律口服适用于慢性室性心律失常 包括室性早搏及室性 心动过速 静脉注射仅用于其他药抢救无效的室性心律失常 3 妥卡尼口服适用于严重的室性心律失常 包括室性早搏及室 性心动过速 4 苯妥英钠主要适用于洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失 常 对室性早搏 室性心动过速疗效较室上性心动过速 心房颤动 及心房扑动疗效好 亦可用于心肌梗死 心脏手术 心导管术等引 发的室性心律失常 禁忌证禁忌证 1 绝对禁忌证 二度或以上房室传导阻滞 双束支传导阻滞 窦房结功能障碍 除非已有起搏器 2 相对禁忌证 心力衰竭 严重心肌受损 肝功能障碍 老年 50 人 低血容量及休克 不完全性房室传导阻滞或室内传导阻滞 肝 血流量减低 肾功能障碍 严重窦性心动过缓 预激综合征 注意事项注意事项 1 注意 b 类抗心律失常药物促心律失常作用 如心脏停搏 传导阻滞及室性心律失常 心电图出现 QRS 波增宽 2 注意监测血液碱性磷酸酶 胆红素 乳酸脱氢酶及门冬氨酸 氨基转移酶有无升高 溶血性或再生不良性贫血 粒细胞减少 血 小板减少及骨髓肉芽肿 血浆凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延 长 3 大剂量较易引起厌食 恶心 呕吐 腹泻 口苦 肝肿大 血清转移酶升高等 剂量过大时可危及生命 4 多数不良反应与剂量及应用时间有关 静脉注射可使血管扩 张产生低血压 口服几乎不影响血压 临床应用利多卡因静脉点滴 一般不应超过 24 小时 5 不良反应 1 常见不良反应 神经系统症状 如头昏 眩晕 倦怠 言 语不清 感觉异常及肌肉颤抖 惊厥 神智不清及呼吸抑制 须减 量或停药 惊厥时可静脉注射地西泮 短效巴比妥制剂或短效肌肉 松弛剂 少数人可有头晕 精神抑郁及幻觉 精神失常等 2 少见不良反应 少数人可有荨麻疹 瘙痒 血管神经性水 肿及斑丘疹过敏反应 交叉过敏反应 对普鲁卡因及其他有关药物 过敏者 可能对本品也过敏 少见红斑狼疮样综合征 可有发热 51 寒战 关节痛 皮肤损害 腹痛等 长期服药者较易发生 但也有 仅服药数次即出现者 偶见肉芽肿性肝炎 肾病综合征 进行性肌 病 c c 类药物类药物 包括普罗帕酮 莫雷西嗪 适应证适应证 1 普罗帕酮 口服适用于阵发性室性心动过速 阵发性室上性 心动过速及预激综合征伴室上性心动过速 心房扑动或心房颤动的 预防 房性或室性早搏的治疗 静脉注射适用于阵发性室性心动过 速 无明显器质性心脏病和心功能正常患者 及室上性心动过速 包括伴预激综合征者 心房扑动 心房颤动的预防 2 莫雷西嗪 口服主要适用于室性和房性心律失常 包括室性 或房性早搏及房性或室性心动过速 也可用于减少阵发性心房颤动 的心律失常发生 禁忌证禁忌证 1 绝对禁忌证 无起搏器保护的窦房结功能障碍 二度或以上 房室传导阻滞及双束支传导阻滞 心力衰竭 心原性休克 严重低 血压 肝或肾功能障碍 对此类药物过敏者 2 相对禁忌证 严重窦性心动过缓 心力衰竭 一度房室传导 阻滞 低血压 肝或肾功能障碍 孕妇或哺乳期妇女 注意事项注意事项 1 不良反应 52 1 胃肠 神经系统不良反应最为常见 2 促心律失常作用 多见于有器质性心脏病者 可产生心动 过缓 心脏停搏及房室传导阻滞和室内阻滞 甚至发生抽搐或严重 室性心律失常 尤其原有窦房结或房室结功能障碍者 大量静脉持 续应用普罗帕酮较易发生 应停药并静脉用阿托品或异丙肾上腺素 必要时起搏治疗 3 不良反应与剂量相关 减药或停药不良反应可消失 2 药物相互作用 维拉帕米 胺碘酮及奎尼丁等其他抗心律失 常药可能增加普罗帕酮不良反应 奎尼丁抑制肝的羟化代谢途径 使所有患者均变为慢代谢者 延长普罗帕酮药物在体内的代谢过程 与降压药 地高辛 华法林 普萘洛尔和美托洛尔合用可使普罗帕 酮血浓度升高 必要时注意调整普罗帕酮剂量 二 二 类抗心律失常的药物类抗心律失常的药物 受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂治疗交感活性增高相关的心律失常 运动时 清 醒状态或情绪激动时发生的快速心律失常 反之疗效低或无效 可 选用口服普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔 静脉应用艾 司洛尔 适应证适应证 1 心律失常 治疗室上性快速心律失常 室性心律失常 与儿 茶酚胺有关及洋地黄引起的心律失常 先天性 Q T 间期延长 甲状 腺功能亢进致窦性心动过速 心房扑动 心房颤动心室率用洋地黄控 制不佳 53 2 改善早搏患者的症状 3 严重的心律失常须在治疗原发疾病的基础上应用 受体阻滞 剂 必要时联合使用其他类抗心律失常药物 禁忌证禁忌证 禁用于支气管哮喘或有支气管哮喘病史 严重慢性阻塞性肺病 窦性心动过缓 二度或以上房室传导阻滞 不稳定的心功能不全 心源性休克 对 受体阻滞剂过敏者 在儿童应用未经充分研究 注意事项注意事项 1 受体阻滞剂口服时 从小剂量开始 递增至个体化的临床 需要剂量不宜突然停药 防止 撤药反应 2 药物相互作用 两类以上抗心律失常药合用时 可能加重两 药的不良反应 合用时两者均应减量 如胺碘酮或任何一种抗心律 失常药物合用时 都可能进一步减慢窦性心率或加重房室传导阻滞 需密切监测 与阿布他明 肾上腺素 苯福林 苯乙肼 利血平 二氢吡啶类钙拮抗剂降压药 地高辛 芬太尼 甲基多巴 非甾体 类抗炎药 吩噻嗪类药物 可乐定 莫索尼定 肌松药如氯化筒箭 毒碱 加拉碘铵 氨苄西林或氨苄西林 舒巴坦 抗酸药 1 肾上 腺素受体阻滞剂联合使用时 会改变药物在体内的代谢过程 影响 药物的疗效或加重其不良反应 如发生血压 心律 心率等改变 3 可降低 型糖尿患者的葡萄糖耐量 长期服用可增加血清极 低密度脂蛋白和甘油三酯水平 4 不良反应 54 1 引起或加重心动过缓 窦性停搏或房室传导阻滞 诱发或 加重心力衰竭 不良反应发生时应加量或停药 心动过缓时给予阿 托品 慎用异丙肾上腺素 必要时安装心脏起搏器 心力衰竭时服 用洋地黄或利尿剂 明显低血压时给予升压药 例如去甲肾上腺素 或肾上腺素 支气管哮喘给予肾上腺素或氨茶碱 2 诱发或加重支气管痉挛 3 注意低血压尤其注射时 甚至停止用药后的持续低血压 无症状性低血压 有症状性低血压 出汗 眩晕 伴出汗 恶心 眩晕 嗜睡 肢端冰冷 雷诺现象 4 少见不良反应 外周缺血 神志不清 头痛 易激惹