胃食管结合部腺癌及相关解剖

12/15/2017,食管胃结合部腺癌及相关解剖,主讲人：王新伟,12/15/2017,12/15/2017,食管胃结合部定义,广义上，将连接食管末端与胃底之间的一段区域统称为胃食管结合部，包括邻近的横隔、韧带等结构。 狭义上包括三个部分：食管下段、贲门和贲门下方胃。,12/15/2017,大体形态和结构,His角和His瓣横隔和膈食管 韧带,12/15/2017,组织结构,1、黏膜层：Z线（食管复层鳞状上皮和胃柱状上皮交界线）2、黏膜下层：血管、淋巴管、神经及腺体3、肌层：LES4、外膜:腹段食管外覆浆膜，而胸段外膜则为纤维膜。,12/15/2017,食管胃结合部动脉,胃左动脉食管支：最常见左膈下动脉副肝左动脉（少见）变异：腹腔干、脾动脉,12/15/2017,胃食管结合部静脉,大部分静脉经过胃左静脉、脾静脉上的贲门旁支、胃短静脉汇入门脉系统。部分静脉血注入左膈下静脉，最后汇入下腔静脉。,12/15/2017,胃食管结合部淋巴回流,特点：1、双向回流2、腹膜后回流（沿左膈下动脉淋巴管回流至腹腔干附近或途中换成左肾上腺静脉至左肾静脉上下缘。,12/15/2017,胃食管结合部神经,迷走神经前干：肝支、 胃前支、前腹腔支迷走神经后干： 腹腔支和胃后支,12/15/2017,胃食管结合部生理功能,1、食团通过；2、抗胃食管反流功能；3、黏膜屏障功能；4、食管下段廓清功能。,12/15/2017,食管贲门结合部腺癌定义,2000年WHO classification of Tumors of the Digestive System明确将发生于远端食管鳞状上皮和贲门腺上皮移行区的癌命名为食管胃交界腺癌(adenocarcinoma of the oesophagogastric junction, OGA), 并提出应区别于下段食管癌和近端胃癌；不主张沿用有误导含义的词“贲门癌”。,12/15/2017,病因及机制,病因：胃食管返流性疾病、食管裂孔疝、幽门螺旋杆菌、饮食、生活习惯和药物等。机制： 1、Barrett途径：即胃食管反流病变导致食管炎, 在此基础上由肠化生演变成 Barrett食管经异型增生进而发展腺癌。2、胃途径：是在慢性萎缩性胃炎基础上经肠化和异型增生发生的近侧胃腺癌。,12/15/2017,流行病学特点,好发于中老年人，特别是大于65岁人群；男性发病率大于女性；病理类型：中、高分化腺癌为主；组织类型：以管状腺癌为主；容易发生脉管瘤栓和神经受侵。,引自：蒋宗惠,何广思,秦涛，食管-胃交界性癌的临床特点分析【J】安 徽 医 药 AnhuiM e d ical and Pharmace u tical Journal 2010 Nov ; 14( 11),12/15/2017,胃食管结合部腺癌分类1,Siewert分型 ( 1) AEG 型癌：即食管下段腺癌, 在贲门上方 1 5cm范围。 ( 2) AEG型癌：即真性贲门癌, 在贲门上方 1c m至贲门下方 2c m 范围。( 3) AEG 型癌：即贲门下胃癌, 在贲门下方 25c m范围。,12/15/2017,分类2,WHO 分类 （2000年） 1、食管腺癌 (全部肿瘤在食管胃连接处上方 )；2、胃食管连接处腺癌 (肿瘤骑跨食管胃连接处 )；3、 近侧胃腺癌 (肿瘤在食管胃连接处下方 )。,12/15/2017,分期,如何TNM分期？食管癌与胃癌分期标准不同：如腹腔淋巴结转移，M1和N1,12/15/2017,诊断,12/15/2017,12/15/2017,12/15/2017,12/15/2017,12/15/2017,治疗策略,治疗原则：主张是以手术为主的综合治疗（对放化疗敏感性差）,12/15/2017,淋巴转移特点：双向转移,型肿瘤：贲门左、贲门右和下后纵隔区淋巴结是主要的淋巴转移区域，有15%的患者可有上纵隔淋巴结转移，颈部淋巴结转移也可发生、但少见。型肿瘤：主要的淋巴转移区为贲门左 贲门右 胃小弯和胃左动脉及腹腔干，有 12%的患者可有下纵隔淋巴 结转移。型肿瘤：淋巴转移跟其他部位的胃癌类似。,12/15/2017,淋巴清扫范围1,Siewert型： 必须清扫：No.110， 111， 112， 20，1， 2， 3a， 3b，4sa， 4sb， 7；而No.8a， 9， 10， 11p， 11d， 5， 6， 19淋巴结则较少发生转移， 故手术时可根据探查结果、 有无增大的淋巴结而决定,12/15/2017,淋巴清扫范围2,Siewert型： 真正的贲门癌淋巴结清扫范围应至少包括No.1、 2、 3a、 3b、 4sa、 4sb、 7、 8a、 9、 11p淋巴结， 而其余淋巴结的清扫与否则应根据术中是否发现有肿大淋巴结等具体情况而定。Siewert型：与近端胃癌清扫范围相同。,12/15/2017,标准术式,Siewert型： 经右胸入路完整切除伴两野（胸腔、腹腔）淋巴结清扫。Siewert型和Siewert型： 经食管裂孔的扩大全胃切除术， 即全胃切除+远端食管切除+腹腔D2淋巴结清扫。,12/15/2017,限制性切除,适用于早期肿瘤，无淋巴结转移或体质较差，不能耐受巨大手术创伤。切除范围：包括远端食管、贲门、近端胃及周围一站淋巴结内镜下黏膜切除：适用于肿瘤仅局限于粘膜层。,12/15/2017,辅助治疗,术前和术后辅助放化疗靶向治疗：血管内皮生长因子受体 ( EGFR )抑制剂、 细胞周期抑制剂、 促凋亡药物和基质金属蛋白酶抑制剂等，如吉非替尼、 贝伐单抗等。生物免疫疗法：用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂，使患者对癌的特异性免疫能力提高。六、中医中药以活血化淤、散