临床伤口护理

临床伤口护理,主讲人：潘星星,叙永县人民医院,伤口护理发展现状,国际现状：伤口护理备受瞩目，从研究促进伤口愈合的各种方法和最佳愈合环境，到各种新型敷料的问世，伤口护理领域发生了革命性的飞跃，20世纪60年代，预防伤口感染的“干性愈合”理念已经被“湿性愈合”理念所取代。,国内现状：20世纪80年代以后，我国的医护人员才逐步开始了解和接受“湿性愈合”理论，与伤口相关的新技术、新业务才得以缓慢发展。目前四川各级医院伤口治疗的指导理论仍大多为干性愈合理论，占85%。,国外针对专业的伤口治疗人员设立了进阶体系，形成了系统的考评机制，伤口治疗教育水平高，课程体系完善，并建立了伤口相关的学术团体。在现代伤口治疗中，护士正发挥着不可替代的作用，在伤口处理的地位也发生了显著的变化，伤口护士的出现是医学发展的必然结果。,伤口分类,病程分类：1.急性伤口。2.慢性伤口。RYB（欧洲）分类：1.红色伤口。2.黄色伤口。3.黑色伤口。4.混合伤口。致伤原因分类：1.物理损伤。2.电源损伤。3.辐射损伤。4.化学损伤。5.温度损伤。6.血管性病变损伤。污染程度分类：1.清洁伤口。2.污染伤口。3.感染伤口。愈合类型分类：1.一期愈合。2.二期愈合。3.痂下愈合。,伤口愈合的病理生理,一.炎症期/渗出期（清创期） 1.止血过程。释放血管活性物质收缩血管，激活凝血系统，形成血凝块。 2.炎症反应。炎性发红、发热；炎性渗出；疼痛。 3.吞噬作用和免疫应答。吞噬过程；伤口的首次清洁；脓液形成；趋化 作用；细胞激酶的作用。二.增生期 1.新生血管和血管化新形成于伤口边缘完好无损的血管。 2.肉芽组织形成。 3.成纤维细胞的功能与作用。三.稳定期 1.伤口收缩。 2.上皮形成。,伤口愈合的判断标准,伤口愈合的形式：1.一期愈合。2.二期愈合。3.延迟性一期愈合。伤口愈合的标准：上皮覆盖完成，创面无渗出液，可呈现粉红色，但此时的伤口仍较脆弱，需经过3周以上的重塑期，伤口瘢痕收缩、颜色表浅、抗拉力增强，达到完全愈合。,影响伤口愈合的因素,一.全身因素。 1.年龄。2.营养状态。3.血管功能不全。4.组织氧气灌流不足。5.药物使用。6.免疫力低下。7.神经系统障碍。8.心理因素。9.凝血功能障碍。10.新陈代谢疾病。二.局部因素。 1.伤口感染。2.伤口过分肿胀。3.局部摩擦、牵拉、压迫。4.伤口过于干燥。5.局部伤口组织缺氧。6.无效的血纤维蛋白分解。7.异物、结痂、坏死组织。8.局部药物的使用。,伤口清洁溶液的类型及选择,类型：1.生理盐水。常用0.9%的等渗氯化钠注射液。优点：经济实惠，与机体组织等渗，可冲洗创面和体腔，不含防腐剂，对肉芽组织无刺激，有除菌效果。2.乳酸林格液（平衡液）。为等张液体，接近人体内环境，对活体组织无有害影响，可用于冲洗伤口和体腔。由于各种离子含量与人体内环境接近，比生理盐水更有利于组织的修复，可应用于绝大多数的伤口清洁。3.清水。指未经灭菌处理过的普通水，主要用于院前急救。需评估全身情况和伤口状况，了解是否有潜行、窦道通向体腔或伤口深部。4.软皂液。软皂200g加蒸馏水1000ml，用于清洁灌肠，不通向体腔的污浊创面清洗（犬咬伤、擦伤、拖伤），清洗后再用生理盐水或乳酸林格液等清洗。,伤口局部用药种类,清洁伤口：促进伤口生长，可使用水胶体敷料。污染伤口：水凝胶敷料、抗菌敷料、水胶体敷料。感染伤口：水凝胶敷料、抗菌敷料、水胶体敷料、泡沫类敷料。慢性伤口：根据伤口情况，使用水凝胶敷料、抗菌敷料、水胶体敷料、泡沫类敷料、藻酸盐（钙）类敷料。复杂伤口：根据伤口情况，使用水凝胶敷料、抗菌敷料、水胶体敷料、泡沫类敷料、藻酸盐（钙）类敷料。其他：高渗盐水、葡萄糖和胰岛素、氧化锌明胶、鱼肝油、醋酸、50%硫酸镁、硼酸软膏、创口贴、凡士林纱布等；中药如八二丹或九一丹+红油膏、生肌散+红油膏等。,湿性愈合理论临床应用发展,以前人们主要凭借个人经验处理伤口，18世纪末开始应用暴露疗法或薄层透气敷料遮挡的干燥愈合理念处理伤口，该理论认为伤口愈合需要干燥环境，有大气氧的参与可以促进伤口愈合，而透气性敷料才能使伤口获得足够氧气，以供细胞生长和各种生化反应所需，缺点是伤口愈合环境差，结痂造成伤口疼痛，敷料更换时造成创面损伤，愈合速度慢。直到20世纪50年代发现水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快，人们才认识到干燥的环境可以造成细胞皱缩和组织坏死，并开始逐步认识湿润环境对伤口愈合的重要性。经过半个多世纪的临床研究和发展，伤口湿润环境愈合理论发展越来越成熟，已经被欧美国家普遍认可和接受，但是直到20世纪90年代，随着新型敷料引进中国，国内的医护人员才开始对湿性愈合理论有所了解，但事实上，在我国仍然有很大部分人以干性愈合理论作为处理伤口的指导理论。,湿性愈合特点,1.密闭的湿性环境有利于坏死组织松解2.维持创面的微酸环境和低氧状态，可刺激毛细血管及成纤维细胞生长，促进角质细胞增殖。3.有利于细胞的增殖分化和移行。4.促进生长因子释放。5.保持创面温度接近或恒定在人体常温37，加快细胞有丝分裂速度。6.保持伤口湿润，避免创面粘连及再次机械损伤。7.减轻疼痛。,干燥与湿润环境对比,湿性愈合的目的,1.为创面提供一个相对无菌的环境，以免再次受到致病菌攻击。2.为创面提供一个相对利于生长、愈合的环境，使其尽早愈合。3.观察伤口。4.去除坏死组织。5.清洁创面。6.引流通畅。7.促进组织生长。,现代伤口愈合理论：,伤口湿性愈合=适度湿润+密闭的环境,结论,湿性疗法有助于伤口愈合，提供最适宜伤口愈合的环境，可替代传统换药！不会形成干痂，减少敷料更换时机械损伤创面保留渗出液内的活性物质并促进其释放换药时疼痛感明显减轻，感觉舒适、方便操作简单，减少换药次数延长换药间隔时间，减少护理成本降低伤口感染机会增加患者舒适感,伤口换药方法,清洁伤口：常规使用生理盐水清洁伤口后，创面使用水胶体敷料封闭，一般2-3天更换敷料1次。污染伤口：常规使用生理盐水彻底清创，预防性使用抗菌敷料1-2天后，使用水胶体敷料，2-3天更换1次。感染伤口：常规使用生理盐水清洗伤口，分泌物做细菌培养。使用水凝胶敷料行自溶性清创，同时使用抗菌敷料，外层敷料使用吸收性强的半封闭式敷料。感染控制后，可使用水胶体敷料及泡沫类敷料。可使用全身抗生素，不建议局部使用抗生素。慢性伤口：常规使用生理盐水清洗伤口，清创。感染时使用抗菌敷料，对渗出多的创面，首层敷料可用藻酸盐（钙）类敷料，第二层敷料使用水胶体油纱覆盖，外层敷料选用泡沫吸收贴。待肉芽生长良好后，可使用水胶体敷料促进肉芽及上皮生长。复杂伤口：常规使用生理盐水清洗伤口，清创。有窦道、潜行、腔隙者一定要用抗菌敷料或藻酸盐类敷料填塞。肌腱及骨骼外露者用水凝胶敷料或水胶体油纱保护，防止坏死。二层敷料使用水胶体油纱敷料，外层敷料用吸收性强的半封闭式敷料，创面转变为一般伤口后，使用水胶体敷料。,伤口护理原则,预防感染：保持伤口清洁，需执行无菌技术。清洗方法：由伤口内侧到外侧，敷料湿透或受污染时及时更换。减少伤害：避免伤口包扎过紧或受压引起循环障碍，选用合适的防敏感敷料。促进愈合：给予营养均衡的饮食。需注意：观察缝线反应、伤口感染或伤口内积血积液，必要时撑开一小口或拆线一针引流，无积液可用0.5%碘伏敷料包扎或藻酸银敷料包扎。观察肉芽生长情况，选用合适的敷料，过度生长可修剪后使用高渗盐水或对应的敷料。根据渗出多少调整更换敷料频率，观察有无感染征兆，可重新选择敷料类型，以抗菌敷料为主。,敷料类型及特性,纱布,湿润性不粘纱布,薄膜敷料,水胶体敷料,水凝胶敷料,藻酸盐敷料,泡沫敷料,亲水纤维敷料,银离子敷料,美盐敷料,德湿威敷料