建设工程质量安全事故快报表

天津市建设工程质量安全监督管理总队 建设工程质量安全事故快报表建设工程质量安全事故快报表 质量事故质量事故 安全事故安全事故 事事 故故 基基 本本 信信 息息 事故发生时间 年 月 日 时 分 事故发生地点 天气气候 事故发生部位 事故类别 事故简要经过原因 初步分析 最多只能 输入 250 个汉字 工工 程程 概概 况况 工程名称 工程类别 工程专业 工程规模 工程造价 万元 结构类型 形象进度 本工程第几次事故 承包形式 开工日期 计划竣工日期 基本建设程序履行情况基本建设程序履行情况 立项 用地许可证 规划许可证 施工许可证 招标投标 施工图审查 建设单位名称 资质证书编号 资质等级 勘察单位名称 资质证书编号 资质等级 设计单位名称 资质证书编号 资质等级 监理单位名称 资质证书编号 资质等级 监理总监姓名 注册证书编号 资质等级 附件一 天津市建设工程质量安全监督管理总队 施工总承包单位施工总承包单位 名称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全考核合格证编号 项目经理姓名 资质证书编号 专职安全人员姓名 安全考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 专业施工分包单位专业施工分包单位 名称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全考核合格证编号 项目经理姓名 资质证书编号 专职安全人员姓名 安全考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 报告审核意见 单位负责人签名 单位公章 年 月 日 事故人员伤亡情况事故人员伤亡情况 死亡人员数量 人 重伤人员数量 人 总人数施工人员人数非施工人员人数总人数施工人员人数非施工人员人数 施工施工 非施工伤亡人员情况非施工伤亡人员情况 姓名性别年龄籍贯工种 用工 形式 文化 程度 从业 时间 进场 时间 承包 形式 伤亡 情况 天津市建设工程质量安全监督管理总队 建设工程质量安全事故快报表建设工程质量安全事故快报表 填表说明填表说明 1 基本信息 1 事故发生时间 按 24 小时制填写 2 天气 填写事故发生当天的天气 如晴 阴 雨 雪 雾 风等 3 事故发生部位指 土石方工程 基坑 模板 脚手架 洞口和临边 井架及龙门架 塔吊 外用电梯 施工机具 现场临时用电线路 外电线路 墙板结构 临时设施 其它 拆除工程部位填写墙板结构 现场办公室 宿舍 食堂及围墙等的事故填写临时设施 4 事故类别 物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 高处坠落 坍塌 中毒窒息 火灾 爆炸 淹溺及其它 2 工程概况 5 工程名称 填写施工许可证 施工合同上的工程名称 6 工程类别 新建工程 改扩建工程 拆除工程 7 工程专业 房屋建筑工程 市政基础设施工程 交通工程 水利工程 铁道工程 冶金工程 电力工 程 港湾工程 其它工程 8 工程规模 按工程的实际情况或按施工合同中的建筑面积或延长米填写 9 工程造价 根据施工合同中的合同价款或实际造价填写 10 结构类型 砖混结构 混凝土结构 钢结构 其它 11 形象进度 施工准备 基础施工 主体结构 装饰装修 12 承包形式指 总承包 专业分包 劳务分包 13 开工日期 按实际开工日填写 计划竣工日期 按建设单位和施工单位所签订的施工合同上的竣工 日 期填写 3 基本建设程序及施工单位 14 施工企业资质 特级 总承包一级 总承包二级 总承包三级 专业承包一级 专业承包二级 专 业 承包三级 劳务分包 无资质 15 施工企业性质 国有 控股 企业 集体 控股企业 其他股份制企业 民营企业 其它 4 事故人员伤亡情况 16 伤亡人员工种 管理人员 包括项目经理 技术员 施工员 质量 安全人员及其他管理人员等 木工 瓦工 架子工 钢筋工 混凝土工 抹灰工 机械工 电工 电焊工 管工 钳工 油漆工 防水工 通风工 吊装工 搬运工 力工 勤杂工等 17 伤亡人员用工形式 正式工 合同工 临时工 天津市建设工程质量安全监督管理总队 建设建设工程质量安全险情快报表工程质量安全险情快报表 险险 情情 基基 本本 信信 息息 险情发生时间 年 月 日 时 分 险情发生地点险情发生部位 险情简要经过 造 成的损害情况 采 取的抢险措施及险 情发展与控制情况 工工 程程 基基 本本 情情 况况 工程名称 工程规模工程造价 万元 结构类型形象进度 建设单位名称 联系人联系方式 施工单位名称 项目经理姓名联系方式 监理单位名称 监理总监姓名联系方式 18 伤亡人员文化程度 小学及以下 初高中 中专 大专及大专以上 19 施工伤亡人员承包形式 总承包单位作业人员 专业分包单位作业人员 劳务分包 20 伤亡情况 指轻伤 重伤 死亡 5 所有单位名称按营业执照上面的全称填写 附件二 天津市建设工程质量安全监督管理总队 报告单位意见 单位负责人签名 单位公章 年 月 日 建设建设工程质量安全险情日报表工程质量安全险情日报表 年年