规培教案(冠心病)

中山大学附属第六医院 临床医学规培教案 教 课程名称 规培 冠心病 规培 冠心病 授课教师 2016 年 8 月 1 二 教学内容 二 教学内容 冠心病 冠心病 CHDCHD Coronary Coronary AtheroscleroticAtherosclerotic HeartHeart Disease Disease CHD 是指冠状动脉粥样硬化 使管腔狭窄 闭塞 致心肌缺血 缺氧引起的心脏病 它和冠状动脉功能性痉挛一起 统称为冠 状动脉性心脏病 简称冠心病 亦称缺血性心脏病 Ischemic Heart Disease 一 病因一 病因 1 冠脉发生 AS 五高 高血脂 高血压 高血糖 高年龄 高体重 2 冠脉痉挛 冠脉无论有无 AS 病变 都可发生痉挛 3 其它 冠脉炎症 创伤 畸形等引起的冠脉狭窄均可引起 但少见 4 冠脉易发生 AS 的原因 物理因素 营养方式 二 二 CHDCHD 的分型的分型 WHO 1979 CHINACHINA 原发性心脏骤停型无症状型冠心病 心绞痛型心绞痛型 心肌梗塞 死 型心肌梗塞 死 型 心力衰竭型缺血性心肌病型 心律失常型猝死型 注 注 1 1 冠心病分型的优点与局限性 冠心病分型的优点与局限性 教案 培训内容 临床技能 冠心病诊疗常规 授课教师职称授课方式 临床教学 授课对象 规范化培训轮科医师 授课地方 心血管内科病区 授课时间 教材名 称 及版本 1 住院医师规范化培训内容与标准 试行 国家卫生 与计划生育委员会 编 2 心脏病学 第 5 版 陈灏珠 3 实用内科学 14 版 陈灏珠 林果为 王洁耀 一 教学目的与要求 一 教学目的与要求 1 掌握冠心病的危险因素与分型 2 掌握心绞痛的发病机制 临床表现 含分型 诊断与鉴别 3 掌握心肌梗塞的发病机制 临床表现 诊断与鉴别 心电图和血清心肌酶学改变的 重要价值 急性心肌梗塞的并发症 急性心肌梗死泵衰竭的 Killp s 分级 4 熟悉心绞痛与急性心肌梗塞的治疗原则与方法 不稳定型心绞痛的处理原则 冠心 病的预防措施 5 了解冠心病的介入治疗的指征及方法的进展 心绞痛严重程度的分级 7 2 2 急性冠状动脉综合症 急性冠状动脉综合症 ACSACS 包括 包括 UAPUAP STEMISTEMI 与与 NSTENINSTENI STEMI 主要由于红色血栓所致的冠脉完全性闭塞 NSTEMI 主要由于白色血栓所致的冠脉非完全性闭塞 三 受累冠脉的病变判断 冠脉造影 三 受累冠脉的病变判断 冠脉造影 1 国际上惯用狭窄直径表示 以邻近狭窄段近端和远端的 正常 血管的直径 100 为指标 狭窄直径减少 50 面积减少 75 可代偿 不发生运动后缺血 狭窄直径减少 70 面积减少 90 运动可诱发心肌缺血 狭窄直径减少 90 面积减少 99 引起静息冠脉流量的下降 2 病变表现 狭窄最常见 同心性 偏心性 完全阻塞 串珠样改变 痉挛等 3 受累冠脉 LAD RCA LCX LM 近端重于远端 主支重于分支 受累冠脉可以是单支 双支及三支病变 分支病变归属于主支病变 统计 肌桥 收缩期冠脉被压迫 狭窄 舒张期 恢复正常 曾认为 肌桥 系良性正常变异 不会引起心肌缺血 近年有报道 肌桥与心肌缺血 心绞痛有关 侧支循环 造影显示的侧支循环见于冠脉有严重狭窄或闭塞时 侧支循环可保护心肌 对于心梗患者 良好的侧支循环预 示梗塞区有存活心肌 心绞痛心绞痛 AnginaAngina PectorisPectoris APAP AP 是 冠脉供血不足 心肌急剧的 暂时的缺血缺氧引起的一组临床症侯群 其特点 突发性胸痛 时间短暂 休息 含硝酸甘 油可缓解 除 CHD 外 重度主狭 主闭 IHSS 等均可引起 AP 一 发病机理 一 发病机理 心肌耗氧量心肌耗氧量 冠脉灌流量冠脉灌流量 血氧摄取率血氧摄取率 决定心肌耗氧量的因素 心率 心肌收缩力 室壁张力 决定冠脉流量的因素 主动脉舒张压 心室舒张时间 冠脉循环阻抗 静息 心肌摄取氧 65 75 其它组织 10 25 运动 冠脉扩张 灌流量达静息时的 6 7 倍 冠脉的储备力 发生 AS 的冠脉 储备力 血流量 只能满足静息时血供 心肌负苛增加时 需血 供血 平衡被打破 AP 冠脉痉挛 循环血量锐减 血氧饱和度过低 供血90 所致 3 斑块的形态学趋向不稳定 易破裂出血而继发血栓形成 造成局部不全栓塞 血栓在体内呈动态变化 薄皮大馅饺 偏心分布 无血管重构或呈 负向重构 内向性重构 缩窄性重构 血管呈正性重钩是易损斑块重要标志 稳定型与不稳定型可互相转化 新近发生的 AP 属首次发病 病程2 5cm 最常见 NQMI 非透壁性心梗 内膜下心梗 累及RCA LCX LMLAD RCA LCX LM 受累依次递减 受累依次递减 8 三 临床表现 三 临床表现 1 先兆 约 50 80 的病人有先兆 以初发型 不稳定型 变异型 中间综合征最重要 先兆应按心梗处理 2 症状 1 疼痛 AMI 是最早 最突出的表现 典型 非典型 部位不典型 腹痛 咽痛 无痛性心梗 DM 多见 2 低血压与 Shock 常于起病后数小时 1 周 低血压状态 仅血压下降 Shock 提示梗面积大于 40 预后很差 3 心律失常 见于 75 95 的患者 以起病后的 24 小时内最多见 前壁梗塞 易发生室性心律失常 若发生 AVB 提示 LAD 栓塞使 His 束远端受累引起低位 AVB 易发生 Admos Stokeys 下壁梗塞 易发生 AVB 因 60 的人是右冠优势型 所以 下壁梗塞引起的 AVB 多为 RCA 栓塞使 His 束近端受累致高位 AVB 预后较好 室颤先兆 频发室早 多源室早 室速 RonT 型室早 室上性心律失常 较少见 4 心力衰竭 称泵衰竭 发生率 32 48 主要是急性左心衰 RVMI 则为右心衰 5 发热 低热 持续 1 周左右 6 胃肠道反应 恶心 呕吐 腹胀 厄逆等 下壁梗塞多见 3 体征 血压降低 心音低钝 心率增快 病理性 S4 四 辅助检查 四 辅助检查 1 ECG 定位 定性诊断 估计预后 QMI 急性期 亚急性期 陈旧期 ST 段抬高的程度与范围与心肌损伤的程度与面积呈正相关关系 NQMI 谱遍导联 ST 段压低 0 1mvT 波深倒 持续约 1 2 天以上 RVMI STV3R V5R抬高 0 1mv STV4R STV3R 合并下壁心梗时 ST 段的抬高 RVMI 的 ECG 改变发生早 持续时间短 多在 12h 内消失 2 血清心肌酶 CK AST LDH 同功酶 CK MB 4h 开始 16 24h 达高峰 3 4 天降致正常 3 UCG 了解室壁运动 室壁瘤 乳头肌功能 了解心功能 4 放射性核素检查 可显示心梗的部位 范围 5 其它 TnI 与 TnT 是反映 AMI 的早期指标 与 CK MB 具有同等重要的意义 五 诊断与鉴别 五 诊断与鉴别 1 诊断 QMI 持续性胸痛 进行性 ECG 改变 血清心肌酶测定 泵功能分级 NQMI 持续性胸痛 血清心肌酶改变符合心梗的演变规律 ST T 改变持续 48h 以上 泵功能分级 泵功能分级 KillipKillip 分级标准 分级标准 级 代偿期 无心衰表现 PCWP20mmHg 级 急性肺水肿 PCWP 30mmHg 级 心源性休克 最严重阶段 存活率18h 表示未通 2 介入治疗 PCI PTCA 支架术 择期 PTCA AMI 后 1 3 月内进行 超过 3 月则成功率降至 40 以下 补救性 PTCA 溶栓后 90min 梗塞相关动脉仍未再通者 直接 PTCA 在心梗后 24h 内进行 最佳时机是 6h 内 开通率高达 98 尤其是 AMI 伴心源性休克时 急诊 PTCA 是唯一有效的手段 TimiTimi 指标指标 0 级 100 闭塞 远端无造影剂 1 级 远端未完全显影 造影剂不连续 2 级 远端未完全显影 造影剂连续 3 级 远端完全显影 完全灌注 4 急性期三大并发症的处理 1 消除心律失常 室性心律失常 首选利多卡因 静注 静滴 室 颤 立即进行非同步直流电复律 AVB 阿托品 必要时行临时起搏治疗 室上性心律失常 A C 类 CCB A 等均可 2 控制休克 单用药物治疗效果很差 死亡率高达 80 90 急诊血运重建治疗可使死亡率下降至 50 以下 PTCA CABG IABP 等 8 3 纠正泵衰竭 速尿 20 80mg 必要时重复 硝酸甘油 25 50mg 5 GS 500ml 静滴 由小剂量开始逐渐递增 胸痛缓解 肺部罗音消失 平均 A 压 80 心率 90 次 分是满意的滴速 连用 3 天后改为口服 硝普钠 25 50ug min 静滴 6h 换瓶 连用不要超过 3 天 压宁定 高血压合并 AMI 时最适用 75 150 mg 5 GS 250 500ml 静滴 强心剂 多巴酚丁胺 20 40 mg 5 GS 250 500ml 静滴 注意 注意 RVMIRVMI 不宜用利尿剂与血管扩张剂 应积极扩容治疗 不宜用利尿剂与血管扩张剂 应积极扩容治疗 5 常规用药 抗凝治疗 Aspirine 100 150mg po qd 长期口服 氯吡格雷 75mg 次 qd 3 6 月 ADP 受体拮抗剂 低分子肝素钙 0 4 ml 皮下注射 q12h 10 天 ACEI 有助于改善心衰症状 改善心室重构 其良好的治疗效果要 1 2 月或更长时间才显示出来 故强调应长期维持治疗 撤除 ACEI 可导致临床情况恶化 A 从小剂量开始逐渐递增 促进心肌 C 代谢的药物 能量合剂 辅酶 Q10 果糖 潘南金等 八 防治 八 防治 CHD 的一级预防 主要指对 CHD 危险因素的干预 CHD 的二级预防 ABC DE 方 指对已确诊为 CHD 患者的干预 心梗出院后的生存率主要取决于 左室的功能状态 是否有室性心律失常 以及残余心肌缺血的程度 A 对血管及血小板的干预 Aspirine 0 3 qd po 1 3 月后改为 100 150 mg 50 100 mg po qd 氯吡格雷 75mg 次 qd 3 6 月 B 对心肌的保护 对心源性猝死的干预 A 只要无禁忌症 即可应用 最好在心梗后 1 2 周开始用药 C 对粥样斑块的干预 调脂治疗在心梗开始后即可用药 可减少死亡率 高 TC 血症 他丁类 辛伐他汀 舒降之 10 20 mg po qd 普伐他汀等 高 TG 血症 贝特类 力平脂 200 mg d po 混合性高脂血症 三 讲授重点和难点三 讲授重点和难点 1 教学重点 心绞痛与心肌梗塞的临床表现 鉴别与典型病例诊断 心肌梗塞的并发症 2 教学难点 心绞痛与心肌梗塞的辅助检查的应用 两病的治疗原则与主要措施 四 授课中加强以下内容的举措四 授课中加强以下内容的举措 1 如何加强基础与临床的联系 8 2 采用专业英语词汇 3 启示学生思维方面 4 指导学生自学方面 5 介绍学科进展内容 1 2015ESC 指南 非心脏手术围手术期心血管风险评估与管理 2 2015 心肺复苏和心血管急救治疗建议 五 教具准备五 教具准备 请打 挂图 投影 幻灯 录象 CAI 课件 机器 其他 备课 主